平台在血液内科实习教学中的应用探索
摘 要 血液内科是内容复杂、抽象、专业性强的临床学科，临床实习时间短，给血液内科的实习教学带来极大的困扰。将与实习生管理、CBL教学和循证医学等相融合，形成师生之间点对点、点对面的三维时空教学模式，增加师生之间亲和力和互动性，提高实习生学习的兴趣和积极性，培养学生临床思维能力、自主学习的能力和自我更新医学知识能力，取得较好的教学效果。
中国论文
关键词 血液内科；；实习教学
中图分类号：G642.44 文献标识码：B
文章编号：1671-489X（2015）17-0055-02
临床实习是医学生由课堂的理论学习引入到病房的临床实践学习的阶段，是专业学习和训练的重要一环，是高等医学教育的重要组成部分[1]。血液病学是具有显著学科特点的重要临床学科，病种以恶性肿瘤居多，日常生活中接触少，实习生对血液病感性认识缺乏，其内容复杂、抽象、专业性强，与分子生物学、遗传学、免疫学等基础学科有密切联系，疾病诊断、鉴别诊断和预后的判断依赖实验室检查结果。因此，在教学过程中感性、直观的信息少，枯燥、抽象的信息多，学生不容易掌握，实验室检查结果的临床意义的判读对医学生而言也是难度较大的挑战。骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺和鞘内注射等临床操作技能对血液病诊断和治疗是必须的，实习生需要掌握。白血病、淋巴瘤等恶性肿瘤的治疗，化疗方案复杂、周期长，实习生的实习时间较短，尚未对血液系统疾病进行系统了解便出科，因此，实习生普遍反映实习效果差。
，是2011年初腾讯公司推出的专为智能手机和平板电脑等提供的即时聊天软件，通过络快速发送视频、语音、图片和文字。提供公众平台、朋友圈、消息推送等功能，支持多人群聊[2]。因此，与血液内科实习教学中融合有以下优势：1）软件本身是免费的，科室和学生寝室均可以通过Wi-Fi连接到络，无需付流量费；2）学生接受度广泛，据统计，2014年9月官方宣布用户数量达到4.68亿，河南中医学院实习中使用率达100%；3）的实时沟通性，适用于师生之间和学生之间互动式的学习。学生在学习过程中发现问题可以随时随地向教师提问或同学之间讨论，教师可以快速对学生提问进行反馈，拉近教师和学生的距离。因此，尝试将融入血液内科学的实习教学中，取得令人满意的效果。
1 利用平台进行血液内科实习生管理
为便于实习教学工作，每一批进入血液内科实习的学生，由教学秘书建立群，同时邀请临床带教老师加入该群，将实习生在血液内科实习期间应遵守的纪律、责任、义务和注意事项通过群告知。根据教学大纲和教学内容要求，将血液内科实习教学内容安排、需要掌握的疾病、临床技能操作等通过平台提前告知学生，做到实习时有的放矢[3]。
2 平台与以病例为基础的学习模式（Case-based Learning ， CBL）融合在血液内科实习教学中应用
CBL教学模式是以病例为基础，引入真实的病例来学习，强调以具体病例为导向，实习生为主体，教师来引导的启发式教学模式。根据血液内科实习教学大纲、教学内容的要求，结合血液内科专业特点，选择常见病和典型病例作为实习教学内容，从病史采集、体格检查，结合实验室和辅助检查结果，进行疾病的诊断、鉴别诊断、治疗方案确定和预后分析安排教学内容[4]。以血液课内实习生必须掌握的急性髓细胞白血病为例，进行CBL教学。
第一步：病房中新就诊急性髓细胞白血病初诊患者，带教老师通过平台通知实习生迅速到病房，在教师指导下，选出一名实习生代表对患者进行病史采集和体格检查，其他实习生注意观察，发现不足之处进行补充，最后由带教老师进行补充和点评。对实习生提出要求：1）写出病例，病例通过平台上传，带教老师进行点评；2）复习急性髓细胞白血病病因、发病机制、病理生理和临床表现，查房时结合病例提问。
第二步：教师根据患者实验室及辅助检查结果，讲解检查结果的临床意义及急性髓细胞白血病的诊断和鉴别诊断。对实习生提出要求：1）要求实习生通过络、医学数据库等查阅白血病的新进展，如有疑问，可以通过平台与同学或老师交流；2）根据患者的症状、体征结合实验室及辅助检查结果，给出患者诊断、诊断依据、鉴别诊断、化疗方案和预后，经平台上传，带教老师及时通过平台予以点评和答疑。CBL教学法把理论知识与真实病例很好地进行融会贯通，学生通过平台与教师实时互动，增加学习的兴趣，培养学生临床思维能力、自主学习能力和查阅文献资料能力。
3 平台与循证医学融合在血液内科实习教学中应用
医学知识每年更新速度约为10%，其半衰期大约为五年。我国医学本科教育是以教科书为蓝本，教科书更新周期为五年，因此，医学生接受的医学知识和理念相对滞后。循证医学强调运用最新证据解决临床问题，在临床工作中，医疗决策要以最新的、客观的医学证据作为基础，结合医师的专业技能和临床经验，考虑患者的意愿和经济情况，制订出适合患者的个体化治疗方案，是被广大医务工作者接受的医学模式[5]。将循证医学理念融入血液内科实习教学中，培养学生与时俱进的医学理念和临床思维方法是必要的。CBL实习教学的第二步，实习生通过平台上传疾病的诊断、鉴别诊断、化疗方案和预后，带教老师总结实习生的不足，给出解决方法。
如在急性髓细胞白血病的实习带教中，学生对白血病的病因、病机和临床表现理解较好，但是对急性髓细胞白血病诊断、化疗方案选择和预后掌握较差。带教老师通过平台，上传最新版中国急性髓细胞白血病的诊疗指南及急性髓细胞白血病的诊疗指南的解读，如果有学生感兴趣，可以在平台上传最新美国国立综合癌症（NCCN）的急性髓细胞白血病诊疗指南。让实习生学会根据患者骨髓的形态学（M）、免疫表型（I）、细胞遗传学（C）、分子生物学（M）即MICM结果进行诊断和分型。同时根据初发MICM的结果，将急性髓细胞白血病分为预后良好、预后中等和预后差三组，再结合患者意愿和经济情况，选择最适合患者的个体化的治疗方案。在慢性粒细胞白血病（CML）的CBL教学中，实习生对治疗掌握欠佳，只了解可以选择针对导致CML发病的BCL/ABL融合基因的靶向药物酪氨酸酶抑制剂，但是对治疗监测、疗效的评价、耐药的监测和耐药后的治疗方案选择均不了解。 通过平台上传最新版中国慢性髓性白血病诊疗监测规范让实习生学习，有疑问可以通过平台或面对面进行答疑。同时在平台推荐国际权威的美国血液学年会（ASH）报道的血液学方面新进展，指导学生进行自主学习。通过平台指导学生在中国知、万方数据、维普数据等中国数据库和PubMed、Medline、美国国家综合癌症（NCCN）等国外权威数据库检索文献，搜索循证依据，学习新的诊疗技术，掌握自我更新医学知识方法和途径。
4 平台在血液内科实习生临床操作技能培训中应用
血液系统疾病诊断、治疗和疗效评价依赖骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺和鞘内注射等临床操作技能，其是实习生必须掌握的。在实习生进入血液内科实习时，将这些临床操作技能的适应症、禁忌症、操作步骤和术后注意事项等理论知识制作成多媒体课件讲授给实习生，将多媒体课件和操作视频上传平台供实习生学习。如何将这些临床操作技能实时演示和传授给实习生，使他们有真实体验？病房中准备进行骨髓穿刺、骨髓活检、腰椎穿刺和鞘内注射临床操作前，带教老师提前将临床操作的名称、时间和地点发布于平台，告知实习生[6]。
如进行骨髓穿刺和骨髓活检，实习生在平台得到消息，跟随带教老师与患者或家属进行术前谈话和签署术前同意书，这个过程学习医患沟通技巧；之后现场观摩带教老师操作，带教老师边操作边讲解，包括骨髓穿刺和骨髓活检的适应症与禁忌症、穿刺部位选择、术前洗手、戴口罩和帽子、消*的步骤、局部麻醉、骨穿针和活检针的使用、进针深度、骨穿和骨髓活检中出现各种情况的应对措施、骨穿后的注意事项等；操作完成后清洗器械时，实习生带上手套，亲身感受骨穿针和活检针如何使用。
多次观摩和学习后，遇到合适的骨髓穿刺患者，在带教老师指导下，让实习生进行具体操作，通过临床操作过程的观摩和参与，使实习生真正融入血液内科的临床实践，巩固和加深对理论知识的理解和运用。
5 结语
总之，在血液内科的实习生教学中将平台与实习生管理、CBL教学、循证医学和临床操作技能相融合，学生与教师之间建立实时的一对一以及一对多沟通环境，拉近教师和学生的距离，同时也大大增加了学生和病人之间互动的机会，提高了医患沟通和临床操作能力，培养了学生自主学习能力、临床思维能力和自我更新医学知识能力。当然，平台在血液内科实习教学中的应用处于初步探索阶段，有待在进一步的教学实践中完善和提高。
参考文献
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[5]唐晓文，李忠敏，葛玲.循证医学在血液内科教学中的应用[J].交通医学，2013（3）：308-310.
[6]李磊，吕开阳，朱世辉.基于移动终端的信息发布系统在烧伤外科住院医师规范化培训中的应用[J].西北医学教育，2014（5）：1028-1031.
