文章发表于：《中国普外基础与临床杂志》
作者：黄榕康，何丹丹，赵洁，周文彬，李洋，叶新梅（医院）
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目的：分析直肠癌保留括约肌手术后行预防性回肠造口回纳术后相关并发症的危险因素。
方法：采用回顾性分析的方法，纳入年1月1日至年12月31日期间在我院行预防性回肠造口回纳术的直肠癌患者。
结果：根据纳入和排除标准，本研究最终纳入符合入组条件的行预防性回肠造口回纳术的直肠癌患者例，回肠造口回纳的间隔时间为39～d，中位时间为d。有35例患者术后发生并发症，包括腹泻23例，切口感染9例，肠梗阻6例，肛周湿疹4例。经单因素分析结果提示，肿瘤距肛缘距离5cm（P=0.）、术后行辅助化疗（P=0.）及回肠造口回纳的间隔时间长（P=0.）与预防性回肠造口回纳术后并发症的发生有关；进一步行多因素回归分析结果提示，回肠造口回纳的间隔时间（OR=1.，P=0.）是预防性回肠造口回纳术后并发症发生的独立危险因素。
结论：直肠癌保留括约肌手术后行预防性回肠造口的延迟回纳可能会增加术后并发症的发生。
直肠癌；预防性回肠造口；术后并发症；危险因素；
在直肠癌保留括约肌手术中，肠道造口转流被认为可以减少直肠癌术后吻合口漏的严重程度以及吻合口漏发生后的再手术率[1-6]。在很多大型临床中心，直肠癌手术同期行预防性造口已经成为一种常规手术。有学者[1,7-8]报道，约17%～71%的直肠癌保留括约肌手术中会同期行预防性肠造口。尽管预防性肠造口能减少吻合口相关并发症的严重程度[9]，但也会给患者带来一定的负担，包括肠造口术本身带来的相关并发症[10-11]以及对患者精神、心理因素的影响[12]。肠造口回纳术后并发症主要包括切口感染、肠梗阻、腹泻、吻合口漏、肠皮瘘等[13-17]。Chow等[13]通过回顾性分析例肠造口回纳术患者资料，结果显示其并发症发生率为17.3%，主要包括肠梗阻、切口感染、腹泻等。对于引起术后并发症的危险因素，目前尚无统一的认识。本研究通过对年1月1日至年12月31日期间在我院行预防性回肠造口关闭的直肠癌患者进行回顾性分析，进一步评估回纳术后并发症发生的危险因素。
1资料与方法
1.1研究对象
采用回顾性的方法，从医院肠造口数据库中调阅年1月1日至年12月31日期间行肠造口关闭的患者作为研究对象。
1.2入组与排除标准
1.2.1入组标准①经肠镜病理活检确诊为直肠癌；②在医院行直肠癌保留括约肌手术；③同期行预防性回肠造口术；④术后在我院接受规律随访，未发现肿瘤复发、转移，按期行回肠造口回纳手术。
1.2.2排除标准①行预防性结肠造口患者；②合并结肠等其他部位或者其他系统的肿瘤；③合并炎症性肠病、自身免疫性疾病等免疫性或者炎症性疾病；④多源癌、家族性息肉病等患者；⑤整医院或中心参与或在外院行手术治疗；⑥行经肛直肠肿物局部切除术或经肛内镜微创直肠肿物切除术者；⑦行腹会阴联合切除术者；⑧术中合并小肠或结肠切除者；⑨直肠癌术后到肠造口回纳期间有再次或多次手术史者；⑩直肠癌术后补救性行回肠造口手术的患者。
1.3预防性回肠造口的回纳标准
①术后定期规律随访，未发现新的肿瘤复发、转移；②直肠肛门功能评估满意；③未发现吻合口漏、吻合口狭窄或者经治疗后吻合口漏漏口愈合、吻合口狭窄症状改善；④排除肠梗阻以及其他手术禁忌证。
1.4研究方法
登记纳入患者的性别、年龄、体重指数、肿瘤分期、肿瘤距肛缘距离、新辅助放化疗、术后辅助化疗、回纳间隔时间、吻合口漏、吻合口狭窄、回肠造口回纳术后并发症等指标。
1.5统计学方法
采用SPSS19.0统计软件对数据进行分析。2组样本均数间比较用t检验，等级资料的比较用非参数检验，率的比较用卡方检验。多因素分析采用非条件logistic回归分析。检验水准α=0.05。
2结果
2.1入组患者的一般资料
根据纳入和排除标准，本研究最终纳入符合入组条件行预防性回肠造口回纳术的直肠癌患者例，回肠造口回纳的间隔时间为39～d，中位时间为d。例患者中有35例患者术后出现并发症，其中有5例患者出现2种并发症，1例患者出现3种并发症，具体包括腹泻23例（17.69%），切口感染9例（6.92%），肠梗阻6例（4.62%），肛周湿疹4例（3.08%）。年龄31～78岁，中位年龄58岁。有95例未发生并发症，年龄22～82岁，中位年龄58岁。
2.2预防性回肠造口回纳术后发生并发症患者与未发生并发症患者的临床病理资料比较结果结果见表1。
从表1可见，术后行辅助化疗者（P=0.）、回纳间隔时间较长者（P=0.）及肿瘤距肛缘距离小于5cm者（P=0.）行预防性回肠造口回纳术后并发症发生率较高。行预防性回肠造口回纳术患者的性别、年龄、体重指数、行新辅助放化疗、有无淋巴结转移、有无远处转移、术后TNM分期、吻合口漏、吻合口狭窄及小肠吻合方式（行机械吻合）与术后并发症的发生无关（P0.05）。2.3影响预防性回肠造口回纳术后并发症发生的多因素分析结果
多因素回归分析结果提示，回肠造口回纳间隔时间（OR=1.，P=0.）是预防性回肠造口回纳术后并发症发生的独立危险因素，见表2。
3.讨论
在中低位直肠癌手术中，应用预防性造口可以减少吻合口相关并发症以及再手术率。有学者[18]认为，直肠癌术中评估吻合口漏风险大于5%时应进行预防性肠造口。然而肠造口后行回纳手术后并发症发生率较高甚至死亡[19]。常见的并发症主要包括切口感染、肠梗阻、腹泻等[14,17]。本中心的回顾性分析结果提示，回肠造口回纳术后的主要并发症包括腹泻、肠梗阻、切口感染及肛周湿疹，与文献报道类似。有文献[2,14,20-25]报道，回肠吻合方式、切口关闭方式、造口持续时间以及患者年龄、体重指数等是回纳术后并发症发生的危险因素。
腹泻是肠造口回纳术后的常见并发症。本回顾性研究提示，术后腹泻发生率为17.69%。Rubio-Perez等[14]通过回顾性分析93例患者发现，肠造口延迟回纳的患者术后并发症发生率明显升高，特别是伪膜性肠炎。肠造口延迟回纳引起腹泻的原因可能与结肠废用性改变及结肠炎有关。我们对例患者造口回纳前的结肠镜下表现进行分析发现，发生内镜下结肠炎的风险与患者造口持续时间相关（数据未在结果中描述），但需要进一步证据支持。值得注意的是，肛周湿疹并发症与患者排便次数、局部护理等因素相关，本研究中的4例肛周湿疹患者均存在一定程度的腹泻。
肠造口回纳术后的肠梗阻一直备受
