治疗白癜风哪家医院效果好 http://www.xftobacco.com/今日在病房门口看到的一幕：家属正准备搀扶刚出院的病友上车，却被他用手推开：“没事，我能自己上去。”
而谁能想到，就在9天前，他是被救护车送过来，被担架抬进我们科办的住院手续？
这是我们的一位同行，而且是一名肿瘤科医生，今年59岁。但是很不幸，在一个多月前因腹痛被查出胃癌，而且肿瘤已经广泛转移，医院进行两次化疗后，肿瘤没有明显减小，疼痛却越来越重，在9天前来我科住院时，用了两贴芬太尼贴加静脉自控镇痛，换算为口服吗啡超过mg，依然是中重度疼痛，疼痛评分6-8分（和分娩痛的疼痛程度差不多，想象一下，生孩子的疼痛持续几天甚至十几天是什么感觉？）。不仅仅如此，由于本来就是胃肠道肿瘤，加上化疗副作用，再加上大剂量阿片药物导致的不良反应，他出现了严重的恶心呕吐，滴水不能进，现在只能用全静脉营养进行营养支持。阿片药物导致排尿困难，只能插着尿管排尿。同时，由于刚刚进行了第二次化疗，正处于骨髓抑制高峰期，血小板只有70（10*9/L）,而且还有逐渐下降趋势，再加上疼痛折磨，病人体质十分虚弱，体力状态PS评分：3-4分。基本上只能整天躺在床上，连下床以及与周围人交流的力气都没有。照此下去，估计预期生存期一个月都难。
PS评分：3-4分，疼痛评分：6-8分，大剂量止痛药效果不佳，严重恶心呕吐，骨髓抑制、营养不良，尿潴留。这就是他入院的情况：糟糕透了！
但仔细查看了他的情况，我对他的后续治疗还是比较有信心：虽然情况比较严重，但心肝肺肾功能还不错。体质差的主要原因还是严重的疼痛折磨以及胃肠道功能受损导致，而胃肠道功能受损有相当一部分还和阿片药物的不良反应相关。只要把疼痛控制好，控制好恶心呕吐，恢复胃肠道功能，他恢复的希望依然很大。
但说起来容易，做起来却并不容易：病人有恶心呕吐，而且胃肠道功能差，无法口服止痛药物，在当地用过止痛贴和静脉止痛泵，效果并不理想。血小板低，而且体力状况差，目前还耐受不了微创治疗。这一切，都是我们面临的难题。
不过，难治性癌痛治疗是我们科室特色，这个当然也难不倒我们：首先，我们重新调整了治疗方案：在强化止吐的同时，通过更改镇痛药物和镇痛方式，重新进行静脉自控镇痛滴定。一天半的时间，病人疼痛得到完全控制，疼痛评分降到了2-3分，而且恶心呕吐症状完全缓解！这位同行兼病友的脸上也不再是痛苦的表情，变得平静，而且能够和我们自主交流——刚住院的时候，由于体质差，疼痛重，他根本就没有精力和我们说话。
但这个只是开端，目前他的疼痛只是暂时控制，但每天止痛药换算为吗啡达到多毫克，大剂量吗啡导致的不良反应病人难以耐受，如何能达到止痛效果好、不良反应最小而且能长期镇痛的目的？另外，他的前期肿瘤治疗方案看起来效果不佳，如果后续一般情况好转，PS评分能达到0-1分，如何再次进行肿瘤治疗？还有骨髓抑制、营养等等，都是我们要解决的一系列问题。
这一切，一样难不倒我们。每周我们都会定期开展肿瘤姑息治疗多学科会诊：由疼痛康复与姑息医学科牵头，由肿瘤内科、肿瘤外科、放疗科、介入科、免疫治疗科、中西医结合科、营养科、药学部、重症医学科、核医学科、影像科和心灵关怀师等十余位高级职称专家组成的MDT团队，对他进行了多学科会诊。MDT会诊意见：1、目前止痛方案有效，不良反应减轻，暂继续目前姑息治疗方案；2、鉴于患者目前阿片药物用量大，依然会影响胃肠道功能，现在还处于化疗后骨髓抑制期，可以加强升血小板治疗，采用最新的升血小板方案，尽快将血小板升至80以上；3、由营养科牵头，给予营养支持指导；4、在一般情况改善到可以耐受微创镇痛后，行微创镇痛治疗，一方面可以加强镇痛效果，减少阿片药物应用，进一步促进胃肠功能恢复，另一方面也可以达到长期止痛目的；5、鉴于目前肿瘤一线治疗方案效果不佳，在加强基因检测看能否找到更多治疗靶点的同时，制定了后续治疗方案，在体力状况评分改善到0-1分时应用。6、考虑到患者疼痛与腹膜后淋巴结转移密切相关，可以考虑在体力状况评分达到0-1分后，联合腹膜后淋巴结放疗或者粒子植入，达到进一步减瘤止痛的目的。
众人拾柴火焰高。多学科会诊的效果很快显现：住院5天后，病人血小板升到了，PS评分也降到2-3分。很快，我们在住院的第6天，给病人做了鞘内镇痛治疗，术后止痛效果明显：原来一天相当于多毫克吗啡都控制不住的疼痛，术后在蛛网膜下腔用一天用0.25mg氢吗啡酮（相当于1.25mg吗啡）就达到了良好控制！由于疼痛明显缓解，阿片药物导致的胃肠道不良反应也因剂量大大减少而消失，病人胃肠道功能得到恢复，尿潴留也消失，拔除了尿管。病人不再需要完全静脉营养，而是在营养指导下，恢复了进食，只需要补充性胃肠外营养就可以。
住院后第9天，也就是鞘内镇痛后第3天，通过我们团队的努力，原来体力状况PS评分为4分，预期生存期极短的他，基本恢复到了正常，PS评分到了1-2分。由于他本来就是当地的肿瘤科医生，医院按照MDT会诊意见进一步恢复和开展后续治疗，办了出院手续。于是，就发生了开头那一幕：可以不用别人搀扶，自己上车出院。可以预期，随着时间他会很快进一步恢复，很快就可以达到0-1分，能够耐受进一步抗肿瘤治疗了！
感悟：
1、当肿瘤病人合并疼痛时，太多人选择先治疗肿瘤，实在没办法了才考虑治疗疼痛，甚至我们很多医生同行也不例外。殊不知，这是个错误选择。这个同行就是个例子，因为难治性疼痛控制不佳，主治医师早就他来找我，但他一直觉得自己能”忍“，结果受了罪不说，还差一点因为疼痛折磨和药物不良反应铸成大错。肿瘤治疗就如同打仗，手术、放化疗等就相当于优秀的武器和士兵，固然是战争胜利的重要保证，但自古以来”兵马未动，粮草先行“。止痛治疗和肿瘤姑息支持治疗则相当于战争中的粮草和工兵，是战争胜利的重要保证。只有秉持”癌痛同治，治痛优先“的正确理念，在保证粮草充足、行军通畅（身体状况良好）的情况下，尽早进行正确的止痛治疗，才能更好地进行肿瘤治疗。
2、肿瘤姑息和治痛治疗，不仅仅只是提高病人生活质量。更重要的是，对许多原本体力状态好的病人来说，还可以尽快恢复身体状况，从而给后续肿瘤治疗创造更多机会，让病人生活时间更长。简言之，就是”肿瘤姑息治疗，不但让病人活得更好，还能让病人活得更长“。（详情可参阅：中晚期恶性肿瘤病人，能康复吗？）
3、治疗依从性很重要！这个病友由于是同行，到我这里也是同行推荐，因此只要我们建议的治疗方案，很快都能接受并执行，因此恢复很快。但一个反面例子也同时在科里存在：同样一个胃癌合并难治性癌痛的病人，我们建议的最佳治疗方案，总是以各种理由拒绝。结果这次再来的时候，因为最佳治疗时机已过，原本的姑息治疗，只能转为临终关怀了，全科室医生都只能摇头叹息。
4、在阿片药物镇痛效果不佳的时候，在身体许可的情况下，越早进行癌痛微创治疗，镇痛效果越好，不良反应越少，病人身体恢复越快。
5、癌痛姑息治疗MDT，由十几位相关专家团队联合会诊，尤其适合于合并症较多的肿瘤病人，能够为他们提供全方位的最佳治疗建议，从而更好更快地进行肿瘤治疗。
作者简介：谢广伦，主任医师，医学博士，医院疼痛康复与姑息医学科主任。学术兼职：河南省医师协会疼痛医师分会会长，中国医师协会疼痛科医师分会委员；中华医学会疼痛学分会癌痛学组副组长，河南省生命关怀协会疼痛康复委员会主任委员，河南省疼痛质控中心副主任委员，河南省医学会疼痛学分会副主任委员。
专业擅长：难治性疼痛（如癌痛、神经痛和术后慢性疼痛）、肿瘤康复与肿瘤姑息支持治疗。
