白癜风小偏方 http://m.39.net/pf/a_4780725.html译自：BunniJ,CoffeyJC,KaladyMF,Resectionalsurgeryformalignantdiseaseofabdominaldigestiveorgansisnotsurgeryoftheorganitself,butalsothatofthemesentericorgan.[J].TechColoproctol,,24:-.
翻译：厉琳杰
审校：孙凌宇
摘要
尽管现在分子肿瘤学有了很大的发展，实体肿瘤的治疗基础仍然是外科手术切除。手术是非常重要的，而且对患者来讲，肠系膜切除方法十分具有优势。Heald对全直肠肠系膜切除(TME)的解剖学基础进行了描述，极大地推进了直肠癌的治疗，在全世界范围内，这种以肠系膜切除为基础的方法疗效得到了显著提高。此外，基于类似原理的完整结肠系膜切除(CME)也越来越流行。由Hohenberger提出的CME类似于TME，它强调沿着胚胎学层面进行严格的解剖学解剖，分离出含有腹膜包绕的完整肠系膜。CME还结合了东方文献中的“D3淋巴结切除术”提到的的“中央”血管结扎术(CVL)。许多外科医生已经开展了基于肠系膜解剖的外科手术，但尚不清楚CME(包括CVL)具体的优势是如何产生的。在此，我们认为这可能与更广泛的肠系膜切除有关，因为肿瘤可能沉积在肠系膜结缔组织网格内，所以手术不一定是只做单独的淋巴结切除术。我们认为肠壁和肠系膜之间的结缔组织提供了肿瘤传播的另一种方式。尽管这只是一个假设，但它可以解释肿瘤沉积的组织独立性，以及为什么更广泛的肠系膜切除术可能与生存率相关。如果这一论点成立，那么对消化道器官恶性肿瘤的切除手术就不仅是对该器官本身(或仅对淋巴结)的手术，而且还包括对毗邻的肠系膜的切除。
关键词：肠系膜、完整结肠系膜切除(CME)、中央血管结扎(CVL)、D3淋巴结切除术、胚胎学、个体遗传学、结直肠癌。
简介
结直肠癌是英国第二大常见的癌症死亡原因，给病人、家庭和经济带来了巨大的负担。尽管在筛查、治疗和提高社区意识方面取得了许多重大进展，但仍有20%的患者患有晚期癌症。虽然联合化疗和多模式手术(肝脏手术、胸部手术、细胞减灭术和腹腔内高温化疗)可以延长生命，但总体上IV期疾病的长期预后确实较差。相比之下，如果仔细筛选病例和采用高质量的手术，非转移性病例有极好的局部控制和治愈几率。
尽管已经进入精准化疗的时代，手术仍是实体肿瘤治疗的基础。最近的报告表明80%的癌症病例需要手术治疗，有些甚至需要多次手术治疗[1]。在结直肠癌的治疗中，肠系膜切除手术的优势是毋庸置疑的[2]。现在越来越多的数据也支持采用基于肠系膜切除的手术方法来治疗食管癌、胃癌和胰腺癌[3]。
(“Bill”)Heald强调直肠系膜切除是直肠癌外科治疗手术的一部分[4]。在此之前，钝性切除直肠是一种普遍的(尽管不是全球性的)做法。事实上，在某些领域，特别是在急诊手术中，非肠系膜解剖学切除的外科手术仍然在进行。Heald强调进入肠系膜和筋膜之间的界面，并将两者锐性分离，该区域被称为“神圣平面”，该平面各部分的分离后来被称为“筋膜间分离”[5]。尽管人们最初对全直肠系膜切除术(TME)的显著改善预后的效果持怀疑态度，但现在它已被广泛接受为金标准。
TME的胚胎学和解剖学原理后来被扩展到结肠癌的手术中，与直肠癌相比，结肠癌的总体预后更差。WernerHohenberger教授在年描述了完整结肠系膜切除和中央血管结扎术(即在引流静脉与肠系膜上静脉交界处结扎)[6]。他的研究小组证明，采用CME手术影响局部复发率(LR)，在埃朗格，局部复发率从6.5%降低到3.6%，从-年到-年，癌症相关年生存率从82.1%增加到89.1%，造成这些结果的确切原因是什么？
讨论Hohenberger将完整结肠系膜切除描述为“一种将内脏从腹膜后平面锐性剥离的外科技术，旨在避免内脏筋膜的破裂，因其可能导致肿瘤在腹腔内扩散”。一些外科医生会争辩说，CME仅仅代表“goodsurgery”。然而，来自West等人的数据[7]表示，在英国只有50%的手术符合CME的目标。这表明，虽然CME可能等同于“goodsurgery”，但这并不是标准做法。越来越多的结直肠外科医生认识到筋膜间分离的重要性[5]，在将肠系膜从后腹壁分离时，进入肠系膜和下面的筋膜之间的平面。这是高质量微创结直肠手术的要求，尤其是内侧入路。正因为如此，我们认为，实践“CME”平面解剖的外科医生数量实际上高于West等人的数据(他们分析了至年间的样本)。然而，中央血管结扎术(CVL)是有争议的，可以说大多数英国、爱尔兰和北美的外科医生在切除右半结肠肿瘤时并不这样做。大多数外科医生在肠系膜上动脉开附近结扎回结肠动脉，少数外科医生解剖出肠系膜上静脉，在静脉水平结扎回结肠血管，这相当于东方文献中提到的D2手术。在CVL中，肠系膜上静脉暴露在靠近胰颈后方的地方，在这个水平结扎右结肠静脉，这近似于日本文献中描述的D3淋巴结切除术[8]。因此，看起来大多数外科医生确实实施了基于肠系膜平面的切除(尽管不是所有的医生完全显露了肠系膜上静脉)，那么特别是在腹腔镜时代，CME的潜在优势可能在于中央血管(D3)部分？如果是，确切的机制是什么？
是否有足够的解剖学基础来证明中央血管结扎在结肠癌外科治疗中的潜在益处？
与传统手术相比，CME合并CVL似乎与更多的淋巴结清扫有关。但因为它们没有精确的定义，所以必须谨慎地使用“传统手术”这一术语。这是评价CME和非CME方法在结肠癌治疗中差异的主要缺陷。
尽管如此，CME和CVL比非CME切除更多的肠系膜。Hohenberger本人认为，CVL必然与CME有着千丝万缕的联系，因此，根据定义，“CME”包括CVL，以实现肠系膜的完全切除。然而，我们确实发现区分这些术语有描述性的帮助(特别是在使用免疫荧光技术针对特定淋巴结切除的情况下)。
这反过来将支持CME与更多的淋巴结清扫相关的论点。淋巴结清扫术有多种假定的好处[9]：(1)它是基于标本评价手术质量的指标，(2)它具有预测价值，利于实施辅助治疗，(3)它可能是治疗性的，因为它潜在地阻断了癌症的扩散。因此，CME与改善预后是相关的。
但这一论点也出现了问题，如果是进行胚胎学平面CME，那么手术的质量已经很高了，因此CVL几乎没有增加什么作为质量标记的作用。
就“威尔·罗杰斯现象”而言，中央组淋巴结阳性(即D3)且肠周淋巴结阴性(即D1或D2)的情况并不常见。“跳跃”式转移最多可能占淋巴转移的2%。因此，正确地对可能漏诊的淋巴结进行分期并因此给予辅助化疗的可能性很低。中央淋巴结和肠周淋巴节均为阳性的发生率也较低。
另一个问题在于，肠系膜并没有止步于肠系膜上静脉的中心区。它靠近肝门，从而解释了结直肠癌患者发生门脉淋巴结转移[10]。这意味着即使在肠系膜上静脉切开肠系膜组织可能获得潜在的好处，真正的中央血管结扎也会牵涉到更高站别的结节。此外，肠系膜在其中心区呈褶皱状。在褶皱的右侧，静脉引流小肠肠系膜，右结肠系膜和横结肠系膜，与肠系膜上静脉汇合。在左侧，肠系膜下静脉与肠系膜上静脉汇合。脾静脉在解剖学上和它们也很接近。CME的CVL部分在中心区域的右侧。现在出现了一个问题，即是否也应该切除中央区左侧(即系膜侧)的肠系膜组织？
淋巴结清扫阻断癌症扩散的概念可能过于简单化，转移过程不太可能是经典的、有序的，而更可能是复杂的、随机的、多层次的。当然，有分子证据表明转移和原发肿瘤生长是两个自主的过程[9]。同样清楚的是，在原发性肠癌的所有阶段，循环肿瘤细胞都可以在循环中被识别出来[11]，因此StephenPaget最初的“种子和土壤”假说，即淋巴结切除术的Halstedian基础，是一个粗略的过于简单化的假设。
尽管如此，Chen和Bilchik[12]的一项研究表明，在AJCCIII期结肠癌中，切除1-10个淋巴结和超过40个淋巴结的5年的总存活率分别是67%和90%(N1阳性的患者)。他们的结果还显示，切除1-35个淋巴结和超过35个淋巴结时，5年的总存活率为51%和71%(N2阳性的患者)。这些总生存率的改善和手术与最佳辅助治疗相结合所获得的结果相似。尽管Chen和Bilchik的发现是相关联的，而且没有关键性证据，但他们表明广泛的淋巴结切除术可能会改善肿瘤学结果。我们怀疑在这项研究中可能仍然存在混杂因素(例如，一些淋巴结切除率较高的外科医生可能进行了更好的CME手术)，更完整的肠系膜切除术也可能是一种因素。
值得注意的是，转移发生的确切机制尚未完全阐明。越来越多的数据表明，血行或淋巴以外的转移方式可能很重要[13，14]。结直肠癌的死亡原因主要是由于肝脏或全身转移。有人认为肝转移是原发性肿瘤的门静脉扩散引起的。全身(非门脉)转移可以通过血液和淋巴扩散，通过胸腔导管进入全身循环来解释。体腔扩散(即腹膜转移)源于局部晚期原发肿瘤(即T4肿瘤)脱落的肿瘤细胞，通过再分布的方式扩散到腹腔内[15]。
孤立的转移(也称为肿瘤沉积，TD)可以在肠系膜内发现，并且明显(至少在组织上)独立于血管、淋巴通道和神经。最近有关肠系膜和肠道的发现有可能解释肿瘤沉积。这两者在解剖上是连续的，这意味着它们共享组织学要素[17]。组织学要素包括结缔组织，现已证实肠壁的结缔组织与邻近肠系膜的结缔组织是连续的。结缔组织提供了另一种传播肿瘤的方式[18]。虽然这只是一个假设，但它可以解释肿瘤沉积的组织独立性。这也将解释为什么更广泛的肠系膜切除可能与假定的生存益处相关。此外，许多被解释为淋巴结转移的肠系膜病变实际上是肿瘤沉积。如果这种说法是正确的，那么最初被定义为广泛淋巴清扫的做法实际上是更广泛地切除肿瘤沉积(即不是淋巴结转移[19])。
Moynihan勋爵有句名言：“恶性肿瘤的外科手术不仅是器官的外科手术，而是淋巴系统的解剖”。
一般来说，转移性疾病的治疗当然需要手术，且外科手术的主要作用与原发疾病的局部控制有关。越来越多的人认识到，扩大肠系膜切除术(即CME和CVL的必要性)提供了生存优势，这一优势早先被归因于更广泛的淋巴结清扫术(与Moynihan、Jamieson和Dobson和许多其他人的观点一致)。
结论
虽然在恶性疾病的外科手术中非常重视淋巴结清扫，但新的数据表明，肠系膜切除术的益处可能超越单纯的淋巴结清扫，并与肿瘤沉积的切除有关。如果这一点成立，那么CVL(作为CME的一部分)的潜在益处可能不仅仅与扩大淋巴清扫有关，还可能与扩大肠系膜肿瘤沉积的切除有关。为了与此相一致，我们建议将Moynihan最初的断言修改为：“腹部消化器官恶性肿瘤的切除手术不仅是器官本身的手术，也是肠系膜的手术”。
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参考文献
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2.BunniJ()Theprimacyofembryological,ontogeneticandspecimenorientated(mesenteric)surgeryasthemostimportanttoolintreatingvisceral(colorectal)cancer.MesenteryPeritoneum1:3
3.HironoSetal()Mesentericapproachduringpancreaticoduo-denectomyforpancreaticductaladenocarcinoma.AnnGastroen-terolSurg1(3):–
4.HealdRJ()The’HolyPlane’ofrectalsurgery.JRSocMed81(9):–
5.CulliganK,RemziFH,SoopM,CoffeyJC()Reviewofnomenclatureincolonicsurgery—proposalofastandardisednomenclaturebasedonmesocolicanatomy.Surgeon11(1):1–5
6.HohenbergerWetal()Standardizedsurgeryforcoloniccan-cer:
