北京比较好白癜风医院 http://baidianfeng.39.net/bdfby/yqyy/大家都让我写写对于最近这个热门拒赔案例的看法，那就写一下：
11.1日澎湃新闻官方网站报道：
老李是福建福州人，今年46岁。他的妻子保险意识比较高，年就开始为自己和家人购买重疾险。直至年，她先后为丈夫老李在中国平安、中国人保健康、和谐健康购买了不同额度的重疾险。
年5月，医院做肠胃镜检查，发现肠内有小肿物。
7月份初，医院完成了切除手术，医院出具的病理诊断中显示为：（直肠，ESD）肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层，手术标本侧切缘及底且缘未见病变累及。
8月份中上旬，他分别向中国平安人寿、中国人保健康申请理赔，两家公司均认定该病理诊断属于直肠癌G1期，符合合同约定的“恶性肿瘤”的标准，予以理赔，共计赔偿保额及医药费约万元。
但是和谐健康的工作人员却认为不符合他们的“条款”而拒赔了。老李经过仔细对比发现，和谐健康保险重疾险合同中关于“恶性肿瘤”的表述与其他两家保险公司一致。
三家保险公司对于“恶性肿瘤”的表述均为：“指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位的疾病。经病理学检查结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织《疾病和有关健康问题的国际统计分类（ICD-10）》的恶性肿瘤范畴。”
除外责任也一样：
其中，下列疾病不在恶性肿瘤保障范围内：1)原位癌；2)相当于Binet分期方案A期程度的慢性淋巴细胞白血病；3)相当于AnnArbor分期方案I期程度的何杰金氏病；4)皮肤癌（不包括恶性黑色素瘤及已发生转移的皮肤癌）；5)TNM分期为T1N0M0期或更轻分期的前列腺癌；6)感染艾滋病病*或患艾滋病期间所患恶性肿瘤。
和谐健康的理赔人员说，客户的情况虽达到浸润，但没有“破坏周围细胞”的相关描述，该理赔申请已向总公司汇报，总公司也认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。
榛果工作室保险以及法务综合意见如下
：
第一，同行保险公司理赔与否不能作为其他保险公司是否理赔的标准之一，各家条款不一，核保核赔*策不同，管理经验不同，作出不同的理赔决定如果确实有理有据，我们应当认可这种差异化。
但是，如果同样的条款，描述在如此同质化的基础上，作出了截然相反的理赔结论，我相信和谐健康的相关领导还是要考虑一下。要么就别卖，要么就大方的赔付。
第二，有关浸润和破坏的描述，拒赔公司说没有“破坏周围健康组织”。
如果保险公司如此一字一句死扣字眼，确实是可以认为病理结论达不到合同约定的“恶性肿瘤”的标准。但当事人的病理中描述：“肠神经内分泌瘤（G1），浸润粘膜层至粘膜下层”，都“浸润”到“粘膜下层”了，还不算破坏正常组织吗？
这里，如果以广义的法律视角看，完全可以认定为已经破坏到下层了。
第三：根据格式合同的设计原理和初衷，如果条款有争议的，应当作出有利于非合同制定方，这个案例中也就是消费者老李的解释，应该认为是已经“浸润并且破坏”到粘膜下层了。
第四，如果进入诉讼程序，榛果认为作为消费者的老李，大概率会胜诉。
别的不说，拒赔保险公司很显然首先必须拿出合理有力的证据来举证该疾病“没有破坏”粘膜下层以及周围细胞，这个证明恐怕是非常难的，理论上先不说，实践中如果当事人在诉讼中病情又加重了呢？又“破坏”了周围细胞呢？
这个时候再给人家理赔吗？
榛果认为，没有人能照着合同条款去生病。
重大疾病险的定义标准和范围，虽然是硬性规定，除了除外责任以及确实重大不符合条款的不赔付外，这种抠字眼的动作就不要再有了。
保险起源于大爱，虽然现在都是以商业的形式在操作，但是丢失了这个本源，差的不仅仅是人情味，也会给自己公司，整个行业抹灰。
SIMPLE榛果
LESSISMORE,SIMPLERISBETTERTHANMORE
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