北京皮肤科专科医院 http://pf.39.net/zqbdf/140106/4322685.html一、关于肿瘤肿瘤是机体的细胞异常增殖形成的新生物，常表现为机体局部的异常组织团块(肿块)。肿瘤的形成是在各种致瘤因素的作用下，调节细胞生长与增殖的分子发生异常变化、细胞增殖严重紊乱并克隆性异常增殖的结果。根据肿瘤的生物学特性及其对机体危害的轻重,通常将肿瘤分为良性和恶性两大类（见表1）。此外，还有一些肿瘤并不能截然归属于良性或恶性,而需要根据其形态特点评估其复发转移的风险度(低、中、高)。某些组织类型的肿瘤,除了有典型的良性肿瘤和典型的恶性肿瘤外,还存在一些组织形态和生物学行为介于良、恶性之间的肿瘤,称为交界性肿瘤。有些交界性肿瘤有发展为恶性的倾向；有些其恶性潜能目前尚难以确定,有待通过长时间研究进一步了解其生物学行为。表1良性肿瘤与恶性肿瘤的区别
良性肿瘤恶性肿瘤
分化程度
分化好,异型性小
不同程度分化障碍或未分化,异型性大
核分裂象
无或少,不见病理性核分裂象
多,可见病理性核分裂象
生长速度
缓慢
较快
生长方式
膨胀性或外生性生长
浸润性或外生性生长
继发改变
少见
常见，如出血、坏死、溃疡形成等
转移
不转移
可转移
复发
不复发或很少复发
易复发
对机体的影响
较小，主要为局部压迫或阻塞
较大,破坏原发部位和转移部位的组织;坏死、出血，合并感染;恶病质
二、关于疾病分类
年11月5日,中国保险行业协会与中国医师协会联合发布《重大疾病保险的疾病定义使用规范（年修订版）》（下称《版重疾定义》），其中规定：“‘恶性肿瘤——重度’，指恶性细胞不受控制的进行性增长和扩散，浸润和破坏周围正常组织，可以经血管、淋巴管和体腔扩散转移到身体其它部位，病灶经组织病理学检查（涵盖骨髓病理学检查）结果明确诊断，临床诊断属于世界卫生组织（WHO，WorldHealthOrganization）《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订版（ICD-10）的恶性肿瘤类别及《国际疾病分类肿瘤学专辑》第三版（ICD-O-3）的肿瘤形态学编码属于3、6、9（恶性肿瘤）范畴的疾病。”
《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订版（ICD-10），是世界卫生组织（WHO）发布的国际通用的疾病分类方法。《国际疾病分类肿瘤学专辑》第3版（ICD-O-3），是WHO发布的针对ICD中肿瘤形态学组织学细胞类型、动态、分化程度的补充编码。其中形态学编码：0代表良性肿瘤；1代表动态未定性肿瘤；2代表原位癌和非侵袭性癌；3代表恶性肿瘤（原发性）；6代表恶性肿瘤（转移性）；9代表恶性肿瘤（原发性或转移性未肯定）。如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准。
国际疾病分类自产生至今已经有一百多年的历史，其间经历了11次修订，最初仅用于死亡原因统计，第3次修订开始用于疾病和死因统计，第6次修订开始用于疾病、损伤和死亡原因统计，第10次修订开始用于疾病和有关健康问题的统计，这充分体现了WHO对反映居民健康状况的国际分类标准的认可和重视。
国家卫生健康委于年12月14日发布的国卫医发〔〕52号文中要求，自年3月1日起，各级各类医疗机构应当全面使用ICD-11中文版进行疾病分类和编码。医院普通使用的疾病编码是ICD-10，故版重疾定义对于疾病的判断标准仍使用ICD-10。
表2ICD的修订过程
时间
ICD-
诞生
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
10-2
11
功能变化
死因统计
疾病和死因统计
疾病、损伤和死亡原因统计
疾病和有关健康问题的统计
国际疾病分类肿瘤学专辑(ICD-O)是国际疾病分类ICD的子集，是一个对解剖部位和形态学进行双重分类和编码的系统。根据与美国病理学家学院达成的协议，将ICD-O的形态学部分作为形态学领域的肿瘤部分，并入医学系统命名法(SNOMED，Systematizednomenclatureofpathology)分类中。自从ICD第6版于年出版以来,肿瘤分类的基础便一直以解剖部位和动态为主(不管肿瘤是恶性、良性还是未特指)。除了淋巴和造血系统肿瘤、绒毛膜上皮癌、黑素瘤和某些良性肿瘤外,其他组织学类型还没有编码命名。年国际癌症研究机构(IARC，InternationalAgencyforResearchonCancer)受WHO之托，在与WHO的有关癌症和ICD部门以及许多国际团体共同商议的基础上，对1CD-9相关内容和结构提出意见。在IARC多方努力下，于年出版了《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第1版，简称“ICD-O-1”），它具有一个基于ICD-9恶性肿瘤标题的解剖部分和在肿瘤命名及编码手册形态学一位数字扩展编码基础上的形态学部分。人民卫生出版社于年11月出版中文版《国际疾病分类肿瘤学专辑》。《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第2版，简称“ICD-O-2”)是由WHO和IARC的工作组共同研制的。WHO于年出版该书,它是一个对解剖部位和形态学进行双重分类和编码的系统。解剖部位编码使用与ICD-10中恶性肿瘤(C00-C80)相同的三位数和四位数类目,对非恶性肿瘤的部位允许比在ICD-10可能作出的部位编码更加详细。年12月人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第10次修订版第1卷中，收录了ICD-O-2中文版。年WHO出版《国际疾病分类肿瘤学专辑》（第3版，简称“ICD-0-3”),由IARC和WHO共同组织召集编写。其中文版,由北京世界卫生组织疾病分类合作中心董景五教授翻译，人民卫生出版社于年2月出版。年，WHO出版了ICD-0-3的第1次修订版(ICD-0-3.1)。年，国际癌症登记协会（IACR，InternationalAssociationofCancerRegistries）接管了ICD-O-3的第2个修订版本修订工作,于年4月发布了ICD-0-3的第2次修订版(ICD-0-3.2)，已经于年生效。ICD-0-3.2目前使用的是电子表格形式，图书的编写工作目前正在进行中。据IACR网站于年1月25日更新的显示，随着第5版蓝皮书（WHO肿瘤分类丛书的俗称）的开始(将于年中期完成)，国际癌症研究机构世界卫生组织肿瘤分类小组即将开始制定新的代码。由于目前的四位数形态学结构中缺乏新的形态学诊断代码，建议在下一版ICD-O(ICD-O-4)中增加一个五位数。三、关于WHO肿瘤分类为了制订ICD-O形态学部分，WHO出版的《国际肿瘤组织学分类》（Inter-nationalHistologicalClassificationofTumours）丛书(蓝皮书)着重在肿瘤组织学名称上做了努力。这些分类是许多国家为制订肿瘤的组织学定义命名和分类的统一标准所作努力的结果。从20世纪60年代始，WHO主持编写的《国际肿瘤组织学分类》(第1版，25个分册)陆续问世。-年，浙江医科大学病理学教研室组织专家进行翻译和汇编。年前后，《国际肿瘤组织学分类》(第2版，24个分册)相继出版发行。-年，《诊断病理杂志社》组织专家进行了翻译。年起，《WHO肿瘤组织学和遗传学分类》(第3版，10个分册)由设在法国里昂的IARC陆续出版发行。《人民卫生出版社》组织专家于年对《WHO肿瘤组织学和遗传学分类》(第3版，10个分册)进行了翻译和出版发行。年起，《WHO肿瘤分类》（第4版，12个分册，其中中枢神经系统肿瘤分类、造血和淋巴组织肿瘤分类又再次修订）相继出版，《诊断病理杂志社》组织专家翻译汇编此套丛书。由于某些原因，第4版丛书只能以中文“内部读物/会议汇编”形式呈现。从年开始，《WHO肿瘤分类》（第5版）再次更新，目前国内尚无完整的中文翻译版本，仅有部分病理学专家在期刊上发表解读文章。医学教材《病理学》（第7版）即开始介绍肿瘤生物学行为的ICD-O编码规则,《病理学》教材后续修订仍然保留此部分内容。因为ICD-10第2章肿瘤部分疾病编码无法同疾病诊断形成一一对应关系，所以ICD-10在医院中更多是在病案编码中使用，而ICD-O则是病理医生经常使用的编码，其可以通过ICD-O疾病编码，确定疾病是属于良性、交界性、原位还是恶性。WHO肿瘤分类丛书，从第3版开始即对每种疾病标注ICD-O编码。理赔审核人员使用该丛书，通过查找疾病的ICD-O编码，即可很快得知疾病的性质，方便理赔审核工作。所以说，该丛书为核赔人员和病理医生之间搭起一座桥梁。WHO肿瘤分类第3版、第4版和第5版中疾病ICD-O编码分别以ICD-O-3、ICD-O-3.1、ICD-O-3.2为基础，同时收录或修订了IARC/WHO委员会ICD-O组批准使用的新的编码。从另一个角度看，在WHO肿瘤分类第3版全部出版后，汇总第3版中的疾病编码形成ICD-O-3.1；在WHO肿瘤分类第4版全部出版后，汇总第4版本中的疾病编码形成ICD-O-3.2；目前WHO肿瘤分类第5版正在修订中，待全部修订完成后，即可汇总形成ICD-O-4。
表3WHO肿瘤分类出版情况
版本名称出版时间第三版WHO肿瘤分类系列——神经系统肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——消化系统肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——造血与淋巴组织肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——软组织与骨肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——乳腺及女性生殖器官肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——泌尿系统及男性生殖器官肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——内分泌器官肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——肺、胸膜、胸腺及心脏肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——皮肤肿瘤病理学和遗传学WHO肿瘤分类系列——头颈部肿瘤病理学和遗传学第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类第四版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类第四版WHO消化系统肿瘤分类第四版WHO乳腺肿瘤分类第四版WHO软组织和骨肿瘤分类第四版WHO女性生殖器官肿瘤分类第四版WHO肺、胸膜、胸腺、心脏肿瘤分类第四版WHO泌尿系统及男性生殖器官肿瘤分类第四版WHO中枢神经系统肿瘤分类修订第四版WHO头颈部肿瘤分类第四版WHO内分泌器官肿瘤分类第四版WHO造血和淋巴组织肿瘤分类修订第四版WHO皮肤肿瘤分类第四版WHO眼肿瘤分类第四版第五版WHO消化系统肿瘤分类第五版WHO乳腺肿瘤分类第五版WHO软组织和骨肿瘤分类第五版WHO女性生殖器官肿瘤分类第五版WHO胸部肿瘤分类第五版WHO中枢神经系统肿瘤分类第五版四、讨论《版重疾定义》规定符合ICD-10和ICD-O-3中的恶性肿瘤为对“恶性肿瘤——重度”。对照上述介绍不难发现，ICD和ICD-O相对版重疾定义规定已经更新，考虑到重大疾病保险多为保险期间大于20年的长期保险，笔者建议在理赔审核时，按照以下规则认定“恶性肿瘤——重度”的保险责任：1.疾病既属于ICD-10中的恶性肿瘤，又属于ICD-O-3中的恶性肿瘤，同时又不属于版重疾定义的免除责任范围，应当正常赔付。2.疾病不属于ICD-10中的恶性肿瘤，属于ICD-O-3中的恶性肿瘤，同时又不属于《版重疾定义》的责任免除范围，此种情况属于《版重疾定义》所规定的“如果出现ICD-10与ICD-O-3不一致的情况，以ICD-O-3为准”，应当正常赔付。3．疾病不属于ICD-10中的恶性肿瘤，也不属于ICD-O-3中的恶性肿瘤，但是属于ICD-O-3.2或者属于最新版本的WHO肿瘤分类中的恶性肿瘤，可以正常赔付。例如胸腺瘤，在ICD-10中，“胸腺良性肿瘤”ICD-10编码为D15.0，良性肿瘤编码为D10-D36,故胸腺瘤在ICD-10中不属于恶性肿瘤。在ICD-O-3中胸腺瘤的编码（见表4），形态学编码均为/1，所以胸腺瘤在ICD-O-3中不属于恶性肿瘤。在ICD-O-3.2中胸腺瘤的编码（见表4），形态学编码均为/3，所以胸腺瘤在ICD-O-3.2中属于恶性肿瘤。IARC于年5月出版的《WHO胸部肿瘤分类》（第5版）中胸腺瘤的编码（见表4）,形态学编码均为/3，所以胸腺瘤在《WHO胸部肿瘤分类》（第5版）中属于恶性肿瘤。故胸腺瘤可以正常赔付重大疾病保险金。
表4胸腺瘤的疾病编码
疾病分型
ICD-O-3
编码ICD-O-3.2编码WHO胸部肿瘤分类(第5版)疾病编码A型胸腺瘤/1/3/3AB型胸腺瘤/1/3/3B1型胸腺瘤/1/3/3B2型胸腺瘤/1/3/3B3型胸腺瘤/1/3/34.年之后新发现或确定的疾病，即该疾病未收录在ICD-10或ICD-O-3中，则该疾病以最新版本的ICD-O或WHO肿瘤分类中确定的疾病性质为准，如疾病性质属于恶性肿瘤且不属于《版重疾定义》的责任免除范围，可以正常赔付重大疾病保险金；如果疾病性质不属于恶性肿瘤，则不能赔付重大疾病保险金。例如，浅表性CD34阳性的纤维母细胞肿瘤（superficialCD34-positivefibroblastictumour），又被称为PRDM10重排软组织肿瘤（PRDM10-rearrangedsofttissuetumour），是发生于皮肤和皮下组织的一种独特的低级别间叶源性肿瘤。该疾病在ICD-10、ICD-O-3、ICD-O-3.1和ICD-O-3.2中均未收录，在年出版的《WHO软组织和骨肿瘤分类》（第4版）中也未收录，但是在年出版的《WHO软组织和骨肿瘤分类》（第5版）中有收录。如仅是凭借肿瘤命名规则认定疾病性质，可能很多人会认为其属于恶性肿瘤，不过在《WHO软组织和骨肿瘤分类》（第5版）中，浅表性CD34阳性的纤维母细胞肿瘤的疾病编码为/1，所以该疾病不能赔付重大疾病保险金。以上第3条和第4条规则不属于《版重疾定义》之定义范畴，但是如果疾病属于最新版本的ICD-O或者WHO肿瘤分类中的恶性肿瘤，且不属于《版重疾定义》的免除责任范围，笔者认为可以赔付重大疾病保险金。（1）保险合同属于格式合同，被保险人的疾病虽然不符合版重疾定义约定的保险责任，但是如果符合上述第3条或第4条规则中的恶性肿瘤且不属于免除责任范围，则会产生格式条款的解释问题，如果保险公司以不符合保险责任拒付，势必会对公司造成不利后果。（2）《健康保险管理办法》第23条规定，保险公司在健康保险产品条款中约定的疾病诊断标准应当符合通行的医学诊断标准，并考虑到医疗技术条件发展的趋势。健康保险合同生效后，被保险人根据通行的医学诊断标准被确诊疾病的，保险公司不得以该诊断标准与保险合同约定不符为理由拒绝给付保险金。人类对疾病的认识是一个不断发展的过程，人类对于很多疾病最初是不知晓的，但是通过不断地探索、研究和总结，最终掌握了很多疾病的发生发展规律。所以当被保险人的疾病按照通行的医学诊断标准被确诊为恶性肿瘤，如果该不属于条款约定的免除责任范围，则保险公司应当正常赔付保险金。五、建议1.与医学权威机构建立定期沟通机制。保险行业疾病定义管理机构应与中华医学会病理学分会定期沟通，一旦有病理研究新的成果时，疾病定义管理机构将新的成果转告各保险公司，可以避免重大疾病保险对于“恶性肿瘤——重度”约定责任一致，但是不同的保险公司出现不同的理赔处理结果。2.核赔人员需要不断学习。医学知识日新月异，核赔人员要加强对新知识的掌握，以便核赔时得出正确的结论。3.设计重大疾病保险产品时，保险公司的精算部门需要对保险费率设定适当的安全系数，即使疾病认定标准发生变化，所收取的纯保费也足够赔付，保证公司的经营稳定。
?作者单位：中邮保险江苏分公司
特别声明：本文观点仅代表笔者个人观点
原文刊于《江苏保险》年第11期
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