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位于食管胃交界线（齿状线）上下5cm范围内的腺癌统称为食管胃结合部腺癌（adenocarcinomaoftheesophagogas-tricjunction，AEG）。近年，在世界范围内虽然胃癌的整体发病率逐渐下降，但AEG发病率却呈上升趋势。因此，AEG的治疗越来越受到重视。手术已被认为是可切除AEG病人获得长期生存的主要治疗方法。但由于目前国内AEG概念尚未成熟，导致手术选择多样，甚至存在争议。在本次大会上，苏向前教授围绕AGE的手术方式（经胸、胸腹联合、经腹）、淋巴结清扫范围以及吻合方式三方面做了系统讲解，并与大家分享了国外AEG相关的学术进展。
专家简介
苏向前教授，主任医师、博士生导师。医院副院长，中国医师协会外科医师分会结直肠外科医师委员会副主任委员。
AEG由于肿瘤位置特殊，由胸外科与胃肠外科共同治疗，从而导致了不同学科间在AEG术式选择上差异较大。包括手术路径、切除范围、淋巴结清扫以及联合器官切除等问题一直存在诸多争议，疗效也难以用统一标准衡量。下面小梯为您整理了目前国内专家就AEG术式达成的普遍共识，供您参考。
一、手术入路选择
SiewertⅠ型
病人可行经胸经裂孔食管下段切除术和经颈、胸、腹三切口手术等。但对于Ⅰ型AEG病人，从肿瘤根治角度来讲，Ivor-Lewis术式是目前较合理的术式选择。。
SiewertⅡ型
由于肿瘤位置恰好位于胸腹腔交界处，选择经腹食管裂孔入路更为适宜，但是对于肿瘤侵犯食管3cm的病人，由于单纯经腹途径较难获得食管的R0切除，则建议行经胸腹联合入路。对于早期Ⅱ型AEG，可经腹行近端胃切除术、远端食管切除、空肠间置术，并进行相应的纵隔和腹腔淋巴结清扫。对于无淋巴结转移的Tis和T1a病人，也可考虑内镜手术。而对于进展期胃癌则建议经腹全胃切除、远端食管切除，Roux-en-Y食管空肠吻合术，并进行胸腹相应的区域的淋巴结清扫。
SiewertⅢ型
对于早期Ⅲ型AEG病人，近端胃癌根治、空肠间置术为合理术式，对于术前分期Tis和T1a病人，可行内镜下切除术；而对于进展期病人，经腹食管裂孔入路行全胃及远端食管切除并进行相应区域的淋巴结扫为合理的术式，而对于术前评估考虑近端胃肿瘤浸润范围较广，向上侵入下段食管3cm以上的病人，在病人身体耐受情况下，可尝试经胸腹联合入路手术。
二、食管和胃的切除范围
对于AEG的食管和胃的切除范围，SiewertⅠ和Ⅲ型的争议较少，SiewertⅠ型AEG应行食管次全切除加近端胃切除术，而SiwertⅢ型AEG建议参照《日本胃癌指南》的规定行全胃切除术。但SiewertⅡ型究竟是行近端胃切除还是全胃切除，以及食管的切除范围，至今仍无定论。而争论的焦点究其根本原因在于SiwertⅡ型AEG大弯侧和幽门上、下区域的淋巴结转移发生率，以及肿瘤侵犯食管的距离，同时两种手术方式对于术后生活质量的影响也成为决定手术方式的重要因素。Mine等建议胃的切除范围可以根据肿瘤远端到齿状线的距离来决定，肿瘤远端距离齿状线≤30mm可行近端胃切除，而50mm则建议行全胃切除。同时对于食管切缘的距离亦未达成共识，主流的观点建议参照胃癌根治术中的原则来确定上切缘距离，一般要求为5cm。由于AEG具有沿黏膜下层淋巴管网转移的特点，因此，对伴有食管浸润者在确保安全吻合的前提下应切除足够的食管，而术中也应常规行冰冻病理学检查。就目前的趋势来看，对于SiewertⅡ型AEG，大多数学者仍然建议采用全胃切除术。随着近年来越来越多的SiewertⅡ型AEG采用了多学科综合治疗（multimodalitytherapy，MMT），新辅助放化疗对于肿瘤体积缩小和降期极有可能改变原有的手术策略和方式。
三、AEG淋巴结清扫范围
AEG淋巴结清扫应该遵循如下原则：（1）SiewertⅠ型可参照中下段食管癌的淋巴结清扫，包括纵隔和腹腔淋巴结，腹部的清扫范围则应该包括贲门周围、胃小弯和胃左动脉周围的淋巴结。（2）SiewertⅡ和Ⅲ型应严格按照胃癌根治术淋巴结清扫原则行腹部淋巴结清扫，同时清扫食管裂孔周围淋巴结，并根据肿瘤侵犯食道的程度决定是否行中、下纵隔的淋巴结清扫。年第4版《日本胃癌治疗指南》对于直径4cm的食管胃结合部癌淋巴结清扫做出了暂行规定，其中明确指出由于很难准确划分No.19、No.20淋巴结和No.、No.淋巴结的具体范围，建议一并清扫裂孔周围和下纵隔淋巴结。（3）尽管腹主动脉旁淋巴结转移已属于远隔转移，为非根治性手术适应证。但日本最新的《胃癌治疗指南》中对于7个临床问题的解析中提出少数局限在No.16a2和No.16b1淋巴结肿大，无其他非治愈性因素，可行包括外科扩大清扫术的综合治疗。因此，SiewertⅡ和Ⅲ型也可参考上述原则实施包括手术在内的综合治疗。
四、全腹腔镜全胃切除术的消化道重建
全腹腔镜全胃切除术的消化道重建可分为圆形吻合器吻合与腔内直线切割闭合器吻合两种方式。
1全腹腔镜圆形吻合器吻合
其手术难点在于食管的荷包缝合与抵钉座的置入。早期，对于该吻合方法的探索多集中在对荷包缝合和抵钉座置入方法的研究。（1）OrVil经口置入抵钉座法：抵钉座经口置入，通过食管时如果操作不当可导致食管黏膜的损伤，并可增加污染风险，其优点在于吻合平面可较高。（2）反穿刺置入抵钉座法：该方法用直线切割闭合器代替传统的荷包缝合，简化了操作步骤。该方法置入抵钉座后，直线切割闭合器离断食管的部位不能过高，其吻合平面低于OrVil法。（3）腹腔镜下荷包缝合器：其可简化腹腔镜下荷包缝合的操作过程，缩短吻合时间，具有一定优势。但是，使用圆形吻合器的全腹腔镜重建方法仍有一些不足难以克服。如不同程度的漏气、吻合口易出血、狭窄等。
2全腹腔镜直线切割闭合器吻合
直线切割闭合器可通过trocar进出腹腔，不需小切口辅助，是真正意义上的全腹腔镜下重建。该方式免去了圆形吻合器需行荷包缝合与置入抵钉座两个较难的步骤，吻合口大小不受食管直径的限制，降低了术后吻合口狭窄的发生率。近年来，随着对直线切割闭合器完成食管空肠吻合的认识逐渐加深，方式亦层出不穷。如食管空肠功能性端端吻合（functionalend-toend，FETE）、顺蠕动式的食管空肠侧侧吻合（Overlap）、以及π形吻合等。
2.1FETE食管游离完毕后用直线切割闭合器横断食管，距Treitz韧带20cm处离断空肠，远端空肠置于食管左侧，于食管左侧及远端空肠对系膜缘各戳一小孔，分别置入直线切割闭合器两臂，随后击发完成食管-空肠侧侧吻合，腹腔镜下检查吻合缘有无出血，然后利用直线切割闭合器关闭共同开口。该方法操作并不繁琐，且在腹腔镜直视下吻合视野清晰、过程安全，吻合口内径大于圆形吻合器吻合，并可在腹腔镜下检查吻合口出血情况，但其吻合费用相对较高，而且该方法切断食管时要求靠近贲门，故不适合于Ⅱ型胃食管结合部肿瘤。
2.2Overlap与FETE比较，Overlap为顺蠕动，且系膜张力较低，故吻合位置可较FETE更高，是一种较理想的重建方式。然而，既往共同开口的缝合是制约其应用的瓶颈。肝脏左叶的遮挡、食管和空肠管壁组织和厚度的差异，均使共同开口在腹腔镜视野下进行手工缝合时难度增加。目前，左肝悬吊技术和腹腔镜下倒刺缝线的应用，3D腹腔镜的逐渐普及，使得共同开口的缝合难度显著降低。国内有研究在此技术基础上加以改良，报道了先吻合后离断空肠的Overlap法，有其独到之处。
2.3π形食管空肠吻合用尼龙绳牵拉胃食管结合部，并向腹腔内牵拉，在食管右侧和空肠对系膜侧开口，使用腹腔镜下直线切割闭合器，在不切断食管和空肠的情况下，完成食管空肠的侧侧吻合，然后再使用腹腔镜下直线切割闭合器，切断食管和空肠，同时也关闭了共同开口。该方式的优势在于：食管和空肠未切断，使食管牵拉更方便、有效；断离食管、空肠和关闭共同开口三步合一。而缺点在于：取得食管切缘时吻合已经完成，所以为了避免切缘病理阳性，其不适合用于对肿瘤切缘无把握的病例。
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