LigaSure结扎束切割闭合系统
在小儿外科手术中的应用
吕逸清徐伟珏谢华吴一波吕志宝陈方
现代外科的快速发展，很大程度上得益于外科手术器械的发展和应用。LigaSure结扎束切割闭合系统(LigaSureTMvesselsealingsvstern，LVSS)于年问世以来，因其相对传统丝线结扎的优越性及可靠性而被广泛应用于外科手术，大大提高了手术效率。作者拟对本院年10月至年2月应用LVSS于小儿外科手术的病例做一报道。
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资料与方法
1.1一般资料
本组计例患者，其中男性83例，女性41例，7个月至13岁，平均6.8岁。其中巨结肠17例，脾切除7例，精索静脉曲张8例，隐睾5例，肿瘤37例，肾切除8例，阑尾切除17例，粘连性肠梗阻25例。
1.2器械材料
高频电外科手术系统中的LVSS系统(泰科医疗器材国贸易有限公司，Electrisur—gicalGenerator，型号Forcetriad)，全高清腹腔镜显像系统(KarlStorz)。
1.3手术方法
1.3.1巨结肠
共计17例，其中男性11例，女性6例。腹腔镜下利用LVSS游离直肠及结肠肠系膜6例，经典开放式全结肠型及长段型巨结肠soave手术11例(其中全结肠型3例,长段型8例)。在手术过程中对于普通血管或肠系膜组织等非重要部位直接用LVSS切割；在贴近血管弓、输尿管、脾脏等部位或估计有大血管及淋巴管道时，先用一般手术器械或LVSS自带分离钳进行钝性分离，明确结构后再用LVSS切断或分离。根据器械说明，7mm的血管及淋巴管用LVSS直接闭合切断＞7mm的管道则先将其分离出，然后用钛夹或2-0丝线结扎后切断。以下均同（见图一）。
1.3.2其他病种
①脾切除：共计7例，其中男性4例，女性3例；腹腔镜及开放手术下利用LVSS游离脾周组织及切断脾周韧带及血管，脾蒂血管的处理按照＞7mm的管道原则。
②精索静脉曲张：共计8例，其中腹腔镜下利用LVSS游离精索周围组织及切断精索血管2例，开放性手术6例。
③隐睾：共计5例腹腔型隐睾，均在腹腔镜下利用LVSS游离精索及输精管，并有1例切断精索血管行Fowler-Stephen手术。
④肿瘤：共计37例，其中男性24例，女性13例，包括肾母细胞瘤12例、神经母细胞瘤10例、睾丸肿瘤3例、卵巢囊肿12例等；腹腔镜下利用LVSS游离肿瘤周围组织及切断肿瘤血管10例，开放性手术27例（见图2、3）。
⑤肾切除：共计8例，其中男性4例，女性4例；腹腔镜下利用LVSS游离肾脏及切断肾血管（包括＜7mm的肾蒂血管）5例，开放性手术3例。
⑥阑尾切除：共计17例，其中男性13例，女性4例；腹腔镜下利用LVSS游离阑尾及切断阑尾血管10例，另有7例穿孔、严重粘连的阑尾炎或慢性阑尾脓肿行开放性手术（见图4）。
⑦粘连性肠梗阻：共计25例，其中男性14例，女性11例。利用LVSS分离粘连的阔带组织及游离肠系膜。
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结果
例患者除1例后腹膜神经母细胞瘤患儿因肿瘤包绕大血管生长，术中LVSS未完全阻断血管致大出血外，余均顺利完成手术。应用LVSS处理的组织未使用其他止血、切割方法，术野清晰。其他病种手术时间25~min，平均min。除去前述出血患儿，余出血1~60ml，平均5ml。未发生周围组织损伤及术后继发性出血，肠穿孔，肠粘连等并发症。巨结肠17例两种手术方法临床参数比较见表一，采用LVSS两组手术方法均未发生术后并发症。
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讨论
止血技术是外科手术最基本、最重要的技术之一，也是手术成败的关键。LVSS，又称双极电热血管闭合装置(electrothermalbipolarvesselsealer，EBVS)，由美国威利公司(ValleylabTM)于年推出的一种新型止血设备。LVSS结合了实时反馈技术和智能主机技术(即主机在将血管束闭合完全后自动发出反馈信息，无需人为判断闭合的安全程度)，可自动识别不断即时反馈的钳间组织的阻抗，瞬时调整并输出高频电能(低电压、高电流，V、4A)，结合血管闭合钳口加大的压力，使血管壁和组织束内的胶原蛋白和纤维蛋白熔解变性，血管壁熔合焊接形成一透明带，产生永久性管腔闭合，即组织焊接。形成的透明带可以抵御3倍的正常人体的动脉收缩压，可用于安全闭合7mm以内的各种血管，同时可用于韧带和组织束的处理，而超声刀、双极电凝只能闭合3mm以下的动脉。除去上述特点外，LVSS作为止血设备尚具有下列优点：①闭合组织血管时无需过多分离；②闭合速度较快，无烟雾，不影响手术视野；③闭合时无异味，不产生炭化，闭合后无异物残留；④闭合时局部温度不高，热扩散少，热传导距离仅1．5～2mm，对周围组织基本无损伤。
LVSS以其独特的优点逐渐被认可，近年来已逐步应用于成人普外、泌尿、妇科等手术，结果都证实其安全性及有效性。国外也相继出现应用LVSS进行儿科手术的个例报道。通过本研究表明，LVSS器械操作头及手柄的多种类化及广大儿外科医生及患儿家长对手术微创要求的提高，使其在儿科领域手术范围逐渐扩大，包括儿童腔镜及开放手术。应用LVSS止血效果较好，尤其是对于小于7mm的肾血管、脾血管以及精索血管等重要管道结构，通过本次研究表明，LVSS可以对其直接进行血管闭合，无需另外使用钛夹及ham—lock等辅助止血结扎用品。另外本文作者体会，在处理类似重要管道时，要确保钳子将血管完全夹住，当听到闭合完成的提示音后，可即刻进行二次钳夹及闭合，以确保管道被完全闭合，随后切断钳夹的组织。在本研究对巨结肠患者的手术中，使用LVSS手术的出血量被控制于相对较低的水平(I5．4±11．6及11．7±8．1mL)。但需要指出的是，对于预计承受血压较大的管道结构(如未闭的动脉导管)，在未完全控制管道前，不推荐应用LVSS盲目闭合切割，以免引起术中或术后大出血。另外，LVSS本身即具备分离的功能，其自带钳子头端比较圆钝，能够保护血管壁及周围器官不被损伤，可以对相对疏松及边界清晰的组织进行直接分离，并且可以在第一时间加以钳夹闭合切断，因此对于传统手术较难分离及结扎的部位(如肾上腺周围血管、盆腔，骶尾部肿瘤，脾膈及胃短血管等)LVSS具有巨大的操作优势。对于因为炎症形成的组织水肿或组织粘连，如果确定其中无重要血管或器官，同样可以使用LVSS直接进行分离切割，可以在快速分离的同时保证手术视野清晰。婴幼儿的组织相较成人比较脆弱及菲薄，而且器官组织相邻空间较小，LVSS由于热传导较小，钳夹牢靠，一般不会出现丝线结扎时易出现的滑脱或切割问题以及传统电刀或百科剪等烧灼时易出现的热损伤。本研究中巨结肠各组术中及术后并发症对比无明显差异，证明LVSS对周围组织及手术器官的影响较小。但必须指出肿瘤病人因肿瘤与周围组织粘连严重、视野比较小，操作仍应谨慎，如本研究一例肿瘤患儿因术中分离困难，LVSS器械操作头未完全夹闭血管导致大出血。本文作者体会，当病变组织与周围正常组织分界间隙较小，无法将LVSS器械操作头在可见视野内插入时，或操作头离周围重要组织如重要神经，大血管壁，肠壁距离小于3mm时，建议用传统的缝、结扎技术。最后，国内外对于LVSS应用的报道均提到其能明显缩短手术时间【]，本研究中巨结肠患者在结肠系膜的分离中应用LVSS，控制了手术时间并减少了接缝扎留下的线头。虽然本研究囿于病例较少，仅进行了初步统计，但由于上述LVSS在止血、结扎及游离组织时的方便快捷性，其对于提高手术速度的意义是显而易见的。应用LVSS虽然有一定的费用，但由于LVSS的使用使手术中基本无残留止血用具、减少了术后的反应、术中及术后基本无输血需求、手术麻醉时间明显缩短等因素，术后恢复快，同样有助于患儿手术及住院费用的降低。
总体来说，LVSS作为一种新兴的手术辅助用具，能使手术难度显著降低，术中止血效果确切，避免对邻近脏器的损伤，利于患儿恢复，并能相对节省医疗资源与住院费用，是一项安全有效的技术革新，值得在儿科领域应用。
···参考文献···
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