尚方慧诊
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前言
要想最大化肿瘤患者在化疗、靶向和免疫等抗癌药物治疗中的获益，不仅需要在药物治疗之前进行基线评估，还需要在药物治疗过程中进行疗效的动态评估来进行治疗的调整。
开始化疗等药物治疗之前：需要评估患者肿瘤情况、治疗目的、是否有药物治疗适应征、患者体力是否能够耐受、患者的治疗意愿和倾向、同类药物中不同品牌的价格和经济支付能力等。
在化疗等药物治疗过程之中：需要不断评估疗效、评估患者体力和*副作用、以及和其他治疗的配合或调整。如果药物有效，可能需要及时跟进局部治疗和/或继续治疗。如无效（疾病进展），则需要及时更换药物或停止药物治疗；如未能达到最初目的，也需要及时调整治疗策略。如果患者不能耐受，也需要调整药物或停止治疗。
本文主要讲述实体瘤化疗和靶向治疗的评估标准—RECIST指南，免疫治疗的评估遵循iRECIST指南，有机会我们会单独讲述iRECIST指南。RECIST指南内容很多，我们摘选一些对肿瘤患者至关重要、相对易懂的内容进行讲述。目的不是为了让患者和家属学会判断药物治疗的疗效（这是不可能的任务），而是为了尽可能提升患者和家属的知识和判断力，如更好的为癌症的诊断和治疗做各方面的准备和应对工作，在不规范治疗较为普遍的癌症医疗中判断医生的做法是否有明显的不规范，是否需要获得其他肿瘤医生的第二意见等。毕竟，药物治疗不仅性命攸关，而且由于绝大多数价格昂贵，也是目前最容易被滥用的抗癌治疗手段。
文章关键信息—读完这里也可以不用通读全文了
抗癌药物治疗的疗效评估有明确的标准：化疗和靶向治疗的疗效评估多采用RECIST指南，免疫治疗采用iRECIST指南。WHO指南不及RECIST指南实用，应用场景相对少。
RECIST标准在评估药物疗效时高度依赖影像诊断（CT和磁共振检查等），实际临床执行中，遵循影像检查的要求和规则的一致性非常具有挑战性。
评估药物治疗疗效的主要手段是CT检查（层厚不超过5毫米），有时PETCT可辅助。
乳腺癌术前新辅助治疗疗效评估建议采用MRI，而不是乳腺X光或CT。
肿瘤标志物不能单独作为评估药物疗效的一个指标！！！请务必记住这点。
在开始药物治疗前，患者应接受规范的基线评估（CT检查，血检等其他检查），作为治疗期间疗效评估的参考。基线检查的时间和开始药物治疗的时间间隔不建议超过4周。
药物治疗期间通常大约每隔6-8周评估一次疗效。如接受化疗，则评估时间和周期结束时间一致。
化疗药物和靶向药物疗效评估：RECIST指南的基本信息
评估抗癌药物疗效的有WHO标准和RECIST指南，我们主要讲述RECIST指南—即ResponseEvaluationCriteriainSolidTumors(RECIST)，实体瘤缓解评估标准。
建立并遵循统一、客观的药物疗效评价指标/标准意义重大：
建立并遵循统一、客观的肿瘤疗效评价指标和标准，有助于评估不同药物和方案的治疗效果，优选疗效及获益机会更好的治疗方法。否则，对同一个药物、同一个患者就会因采用评估标准的不同而导致不同的疗效评估，这对药物监管和临床应用是巨大的挑战。
评估抗癌治疗效果的主要目的在于评估患者是否从抗癌治疗中获益，临床医师决策患者是否应继续接受治疗或临床试验是否继续进行。
总体而言，RECIST指南是通过统一、客观的标准来评估患者肿瘤负荷的变化从而评价肿瘤药物治疗的疗效的。简而言之，肿瘤患者接受化疗等药物治疗后，如果肿瘤负荷减轻或消失，就可以认为肿瘤缓解/药物有效；如果肿瘤负荷加重（进展或恶化），就是无效。
对于抗癌药物疗效评估，世界卫生组织较早发布了WHO标准，但是这个标准不大实用，药厂和合作组经常把这个标准改来改去，导致对同一个药物疗效的评价不一。因此，在年，一个国际工作组引入了实体瘤缓解评估标准（RECIST），以标准化和简化肿瘤缓解标准。RECIST随后被广泛接受为评估衡量实体瘤缓解的标准化指标，尤其是在主要终点为客观缓解（ORR）或进展时间（TTP）的肿瘤临床试验中。RECIST指南推出后，在临床试验、药物监管机构等得到广泛的接受和应用。
随着诊疗技术的发展，年1月，RECIST工作组提交了一份基于多名患者超过个靶病灶组成的数据库的修订版RECIST指南（1.1版），有很强的循证基础。新指南主要针对靶病灶的数量、疗效确认的必要性、以及淋巴结的测量等方面做出了更新。临床试验和临床评估患者都使用修订后的指南RECIST1.1，而不是原来的RECIST1.0。后来随着抗PD-1/PD-L1免疫治疗的兴起，人们认为RECIST1.1的标准可能低估免疫治疗的获益，因此又出现了iRECIST标准，来评估免疫治疗的疗效。
RECIST指南可应用于恶性脑肿瘤评估，但脑肿瘤也有自己单独的评估标准。RECIST指南不适用于评估恶性淋巴瘤，淋巴瘤有单独的评估标准。
RECIST标准在评估药物疗效时高度依赖影像诊断。实际临床执行中，遵循影像检查的要求和规则的一致性通常是很难的。医院是否具备相关影像设备（不超过5毫米层厚的CT扫描仪），影像科医生和临床医生是否真正了解RECIST标准、是否遵循这一标准，患者和家属的知情程度和依从性如何，对药效评估以及适时的方案调整（包括保持/调整药物治疗和/或配合其他治疗）都至关重要。
如无特别说明，下文RECIST指南都指的是RECIST1.1版本。
RECIST指南：基线时肿瘤的可测量性
RECIST指南是通过统一、客观的标准来评估患者肿瘤负荷的变化从而评价肿瘤药物治疗的疗效的。因此，为了评估药物治疗期间肿瘤的客观缓解或未来的进展，有必要对基线时的肿瘤总负荷进行合理客观的评估，将其用作后续测量的比较值，并在后续每次评估时进行再次的合理评估和对比。这就涉及到对肿瘤负荷的评估问题：评估总负荷时评估哪些病灶、如何测量、使用怎样的评估手段？
（说明：临床研究中，基线指标是指患者已经过筛选加入研究但还未开始用药时的相关检查指标。日常临床实践中，基线指标是指患者开始药物治疗前的相关检查指标。需要特别强调的是，基线影像检查评估的时间和开始药物治疗的时间间隔最好不要太长（建议不超过4周），否则基线的参考价值不高。）
根据RECIST指南，在基线时，将肿瘤病灶/淋巴结分为可测量和不可测量两类。
1、可测量的分为两类：可测量的肿瘤病灶和可测量的恶性淋巴结。
可测量的肿瘤病灶：必须至少精确测量一个维度（应记录平面上的最大直径），根据检查方式的不同，最小尺寸有差别，具体如下：
如果通过CT扫描（CT层厚不超过5毫米），那么可测量肿瘤病灶的最小尺寸为10毫米。
如果在临床检查中通过卡尺测量（不能用卡尺精确测量的病灶应记录为不可测量），那么可测量肿瘤病灶的最小尺寸为10毫米。
如果通过胸透检查，那么可测量肿瘤病灶的最小尺寸为20毫米。
可测量的恶性淋巴结：CT扫描上结节短直径≥15毫米
接受CT扫描后，恶性淋巴结可测量的定义为：淋巴结短直径必须大于或等于15毫米（CT扫描层厚不超过5毫米）。在基线和随访中，只测量和跟踪淋巴结的短直径。
2、不可测量的病灶
所有其他病灶，包括小病灶（长直径10毫米，或10毫米≤短直径＜15毫米的恶性淋巴结）以及真正无法测量的病灶。真正不可测量的病灶包括：软脑膜播撒病灶、腹水、胸膜或心包积液、炎性乳腺癌、皮肤或肺部淋巴管受累、腹部肿块/腹部器官肿大，这些都是通过体格检查确定的，不能通过可重复的影像检查来测量。
3、病灶可测量性的特例：
骨病变、囊性病变和先前接受局部治疗（局部治疗包括手术、放疗、介入等）的病变需要特别评估。
关于CT扫描层厚不超过5毫米的说明：
CT扫描是评估药物治疗疗效的主要手段，RECIST指南建议CT扫描层厚不超过5毫米。这点患者和家属在接受基线CT检查和后续CT检查之前最好问清楚：我接受的CT扫描是否层厚不超过5毫米？并且药物治疗前和治疗医院接受CT检查，便于对比。
大家对于CT层厚可能不大有概念，这有点类似于我们切葡萄干面包一样的，切的越薄，越有可能每片上都有肉眼可见的葡萄干。图示如下，CT扫描层厚越薄（切片越薄），那么越有可能扫描到小的病灶，否则就看运气了。当然了，影像诊断结果也和影像科医生以及临床医生的水平高度相关，这就是为什么临床肿瘤医生要看胶片或影像光盘而不是只看CT诊断报告的原因之一。
医院来讲，5毫米CT扫描层厚是一个相对常见的CT设置，通常来讲不会有太大的问题。但是还是建议患者和家属提前问清楚，因为一般是建议药物治疗前和治医院接受多次CT检查。患者和家属应该能在CT报告上很清楚的找到CT的扫描层厚的信息，找不到的话，说明这个检查可能不怎么规范，总之是让人心里不踏实。
下面这份腹部CT报告很清晰的提供了CT层厚信息：层厚5毫米。
但下面这份检查报告中，只是含糊的指出是平扫，没有任何提及胸部CT层厚的信息。
RECIST指南：靶病灶和非靶病灶
到底什么是“靶病灶”和“非靶病灶”？基线时如何评估记录？
RECIST指南是通过统一、客观的标准来评估患者肿瘤负荷的变化从而评价肿瘤药物治疗的疗效的。上一章节讲述了哪些病灶可测量，哪些不可测量。但很多晚期/转移性肿瘤患者都有多个病灶，这些病灶可能侵犯一个器官（例如肝内多发转移）或多个器官（例如肺癌肝转移脑转移），并且随着病情的发展和治疗的推进，病灶还会增加或减少。不管是临床试验还是临床治疗，医生都不可能在每次随访检查时精确评估所有病灶，这既不可能，也没有必要。
因此RECISIT指南在评估患者的肿瘤负荷时，将病灶分为两类：靶病灶和非靶病灶，分别进行定量和定性的评估。靶病灶是重点评估监测的对象，评估时要尽可能精确测量和计算所有靶病灶的直径总和以及变化。非靶病灶也并非完全不重要，但是只需要定性的记录变化情况即可，不需要进行量化的评估。这种评估方式相对简单易操作，重点突出，同时又不因为这种简化而忽视对肿瘤负荷的总体评估。
结合定量的分析靶病灶，以及定性的分析非靶病灶，我们不难发现两者的关系：
靶病灶
非靶病灶
可测量性
靶病灶必须可测量
非靶病灶可能可测量
不可测量性
非靶病灶也可能不可测量
靶病灶和非靶病灶的定义：适用于肿瘤病灶和恶性淋巴结
当基线时出现一个以上可测量的病灶时，代表所有累及器官的所有病灶（最多5个病灶，每个器官最多2个病灶）应被确定为靶病灶，并将在基线时进行记录和测量。这意味着在某些情况下，如果患者只有一个或两个器官部位，则将分别记录最多2个靶病灶和4个靶病灶。
大家可能担心，仅仅选择5个靶病灶，操作是相对简单了，但是在侵犯范围相对广泛的情况下，5个真的够用吗？这是一个很好的问题。其实RECIST1.0版本使用10个靶病灶进行评估，但是Bogarets等人通过大型前瞻性数据库的分析发现：如果将靶病灶数量从10个减少到5个，信息不会有丢失。因此RECIST1.1版本将靶病灶数量从10个减少到5个，使得评估更加易于操作。每个器官中选取最多2个有代表性的病灶足以代表每个疾病部位。
靶病灶的选择：靶病灶应根据其大小（即直径最长的一些病灶）、以及能代表所有累及器官来进行选择，但除此之外，还应根据可重复测量的大小选择靶病灶。有时，最大的病灶不适合重复测量，在这种情况下，应选择下一个轮廓分明、可重复测量的最大病灶。
根据这个要求，假设肝内有5个病灶，那么就选取肝脏内最大的、可重复测量的2个病灶作为靶病灶，剩下的3个病灶就是非靶病灶了。
其中，淋巴结是值得特别提及的。因为它们是正常的解剖结构，即使不被肿瘤侵犯，也可以通过影像扫描看到。定义为可测量、且可确定为靶病灶的恶性淋巴结必须满足CT扫描时短直径≥15毫米的标准。只有这些淋巴结的短直径需要在基线时算入直径总和。放射科医生通常通过淋巴结的短直径来判断一个淋巴结是否被实体瘤侵犯。
靶病灶分为结节性的病灶和非结节性的病灶，计算所有靶病灶直径总和时，所有非结节性病灶使用长直径，而结节性病灶使用短直径。
图示：测量最长的CT层面上的直径，红色即是。图来自irrecist.