摘要
目的：前纵隔肿块最常表现为胸腺瘤或淋巴瘤。淋巴瘤是无需手术的，需要活组织检查。非侵袭性胸腺瘤推荐直接切除，不经活检，活检可能会增加胸膜转移。这项研究试图确定临床标准和/或PET/CT是否能准确区分两者，指导直接手术和活检的决定。
方法：回顾分析-年收治的48例可切除胸腺瘤和29例前纵隔淋巴瘤的临床资料。所有患者治疗前均行PET/CT检查，显示可切除(孤立性，无明显侵袭或转移)。应用Wilcoxon秩和检验、卡方检验和Logistic回归分析评价临床指标(年龄、B症状)和PET/CT最大摄取时间在胸腺瘤和淋巴瘤鉴别诊断中的可靠性。ROC分析确定了与胸腺瘤最相关的SUVmax阈值。
结果：胸腺瘤与前纵隔淋巴瘤患者的肿瘤类型和年龄无相关性(p=0.)。胸腺瘤患者出现B症状的可能性较小(p0.)。胸腺瘤和淋巴瘤的中位数SUVmax有显著差异：4.35vs18.00，p0.。多因素回归分析显示，SUVmax与肿瘤类型独立相关。在ROC分析中，低SUVmax与胸腺瘤相关。SUVmax12.85与胸腺瘤相关，敏感性为.00%，阳性预测值为88.89%。SUVmax7.5对胸腺瘤的阳性预测值为.00%。
结论：可切除的前纵隔肿块的PET/CTSUVmax有助于指导直接手术与活检的决定。SUVmax7.50的肿瘤可能是胸腺瘤，因此可能在不进行活检的情况下适当切除。SUVmax7.50的肿瘤应进行活检，以排除淋巴瘤。淋巴瘤的SUVmax可能大于12.85。
关键词：胸腺瘤、前纵隔肿块、PET/CT、SUVmax、淋巴瘤
引言
患者向胸外科医生提出对前纵隔肿块进行评估和处理的诊断挑战。前纵隔肿块的两种最常见的病因是胸腺瘤和淋巴瘤。不同病因的治疗方法有很大的不同：如果胸腺瘤是非侵袭性的，并且是可切除的，最好的主要治疗方法是手术切除；淋巴瘤不是通过手术治疗，而是主要的全身药物治疗。鉴于这些不同的治疗策略，治疗前诊断的准确性至关重要。
在开始化疗之前，肿瘤学家需要进行经皮或手术活检，以确定淋巴瘤的诊断。然而，对于是否应该在切除可能胸腺瘤的前纵隔肿块之前进行活检，仍存在争议。直接切除可疑胸腺瘤，如果不需要活检就能确定诊断的话，对患者来说会更有效/更方便，而且更具成本效益。事实上，NCCN指南建议，只有可能受益于新辅助治疗的局部晚期胸腺瘤才会接受术前活检。然而，据报道，大约4%的胸腺切除术是对例最终发现患有淋巴瘤的患者身上进行的--这一结果是应该避免的。
胸腺瘤的经皮活检似乎也有重要的负面后果。年胸腺上皮性肿瘤系列病例表明，无论是在术前影像上还是在手术后的发现上，穿刺针/手术活检都是胸膜植入的独立预测因子[多变量分析中风险比(HR)9.45，95%可信区间(CI)2.27-39.31，p=0.]。也有人担心穿刺针活检可以沿着针道种植胸腺瘤。考虑到胸腺瘤活检的这些风险，以及淋巴瘤切除的巨大潜在发病率，需要更准确的非侵入性标准来分离胸腺瘤和淋巴瘤。
在组织学上，胸腺瘤的临床诊断在很大程度上依赖于临床表现和CT成像。这些在前纵隔淋巴瘤的临床诊断中也很重要。最近的一些证据表明，PET/CT在前纵隔肿块的诊断中有价值。然而，由于胸腺瘤的罕见，这类文献很少，相互矛盾，而且通常研究的是小样本和异质性样本。虽然已有一些研究探讨了PET/CTSUVmax在鉴别或评估前纵隔肿块侵袭性方面的作用，但只有一项研究解决了关键的临床问题，即PET/CT能否可靠地区分胸腺瘤和前纵隔淋巴瘤。这项研究是有限的，因为它没有专门检查似乎可以手术切除的前纵隔肿块。接受调查的胸科医生中只有46%的人在胸腺瘤的诊断过程中完善了PET/CT检查。
只有在可切除的前纵隔肿块的情况下，准确的无创诊断方法才是重要的，因为侵袭性/局部晚期胸腺瘤和淋巴瘤都可能通过活检进行最佳治疗，至少最初采用药物治疗。我们假设PET/CTSUVmax（无论是单独还是结合传统的临床标准）可以用于可靠地区分孤立性、可切除的前纵隔胸腺瘤和淋巴瘤，从而指导直接手术或活检的重要决定。
方法
受试者选择
这是一项回顾性的、单一机构的研究。斯坦福大学机构审查委员会(IRB)批准了研究方案和数据发布(IRB-，批准于年12月17日)。IRB放弃了患者对研究数据发表的书面同意，因为这是一项使用已确认数据的回溯性研究。
我们在当地定制的胸外科学会普通胸外科数据库（年以后）和斯坦福病理记录（年之前），在-年斯坦福接受胸腺瘤手术治疗或淋巴瘤手术活检的患者。查询斯坦福癌症中心淋巴瘤数据库，以确定在同一时间段内在斯坦福接受治疗的前纵隔淋巴瘤患者。选择年是因为大约在这一年，PET/CT首次用于癌症患者。然而，在年之前，没有符合条件的患者参加我们的研究。这最常见的原因是-年间缺乏PET/CT。因此，研究的时间范围为-年。如果患者年龄超过18岁，在我们机构诊断或治疗前纵隔胸腺上皮肿瘤或淋巴瘤，有可用的PET/CT前处理，并符合我们表示可切除的标准：孤立性肿块，在其他地方没有明显的淋巴结病，周围关键结构明显侵犯，或怀疑有局部或远处转移。对于基于CT报告的可疑“可切除性”病例，资深作者根据详细的图像检查做出最终决定。所有胸腺上皮性肿瘤[包括胸腺癌(C型)]患者都包括在内。
数据收集
每个患者的数据都被收集，包括年龄、性别、症状(有无B症状)、确诊为重症肌无力(MG)或其他甲状旁腺综合征、术前/治疗前CT表现、术前/治疗前PET/CT表现(包括SUVmax)、肿瘤大小、TNM分期、肿瘤组织学、肿瘤治疗，以及为诊断或治疗而进行的所有程序。一位主治核放射科医生(合著者F.M.)也对PET/CT图像进行了审查。
最终的纳入/排除标准旨在推进该项目的目标--评估SUVmax或SUVmax与传统临床标准相结合是否能够可靠地区分可切除的胸腺瘤和前纵隔淋巴瘤。除了SUVmax之外，在分析中包含的临床标准被选择代表大多数医生在临床评估中考虑的前纵隔肿瘤是否可能代表胸腺瘤或淋巴瘤：年龄，有/无B症状（发烧、体重减轻和/或盗汗）。年龄变量被分为两组：40-70岁（与胸腺瘤最相关）和年龄40或70（与淋巴瘤最相关）。
18F-脱氧葡萄糖PET/CT采集
虽然并非所有的PET/CT图像都是在我们机构获得的，但以下是我们根据欧洲核医学会程序指南(由核医学和分子成像学会于年6月批准)获取PET/CT图像的机构*策摘要。24名患者必须在扫描前禁食至少4小时，并避免运动至少24小时。在注射放射性示踪剂之前，要测量血糖，血糖必须小于mg/dl。患者被注射根据患者体重计算的最小剂量的18-氟脱氧葡萄糖，并被指示在摄取期保持坐姿或仰卧姿势。扫描的采集大约在注射后60分钟开始。完成低剂量CT的衰减校正和解剖对比，然后进行正电子发射计算机断层扫描。然后在轴位、冠位和矢状位完成重建和检查。
统计分析
首先，分别用分类变量和连续变量的Pearson卡方检验和Wilcoxon秩和检验来评估患者特征(年龄、B症状)与胸腺瘤或淋巴瘤的关系。将SUVmax作为连续变量进行分析。然后建立多个Logistic回归模型，以确定这些变量在诊断胸腺瘤中的判别准确性以及这些变量与胸腺瘤的独立关联。随后，通过ROC曲线分析，寻找最能区分胸腺瘤和淋巴瘤的SUVmax阈值。最后，分别寻找临床最佳阈值。所有统计分析均使用SAS9.4.1版(SASInstitute，Cary，NC)和IBMSPSSStatistics26进行。
结果
共确诊胸腺瘤或前纵隔淋巴瘤例。在排除了每一次CT成像中不能切除肿瘤的患者、无法获得的医疗记录、没有可用的治疗前PET/CT，以及一名双重病理的患者后，共有77名患者仍被纳入其中：29名淋巴瘤和48名胸腺瘤(图1CONTORT图)。图2显示了可切除的胸腺瘤或前纵隔淋巴瘤肿块的PET/CT和CT例子，其中包括不能切除的胸腺瘤或淋巴瘤。研究队列的人口统计数据如表1所示。队列中61.04%为女性，54.54%的患者年龄在40岁至70岁之间，中位年龄55岁(IQR26)。肿瘤平均大小为6.90cm(IQR4.90)。胸腺瘤患者中有6例患有MG。淋巴瘤患者均未发生MG。在被分析的48例胸腺瘤中，有21例接受了预处理活检。
分析的第一个目标是确定肿瘤类型是否与性别、年龄或存在B症状有关(表2)。性别与肿瘤类型无关(p=0.)。肿瘤类型和预期年龄组之间没有关联。胸腺瘤和淋巴瘤患者年龄在40-70岁者分别为29/48(60.42%)和13/29(44.83%)(P=0.)，胸腺瘤患者年龄在40岁以下和70岁以上者为39.58%和淋巴瘤患者年龄在40岁以下和70岁以上者为55.17%。胸腺瘤患者出现B症状的可能性较低，胸腺瘤患者出现B症状的可能性为2/48(4.17%)，淋巴瘤患者出现B症状的可能性为10/29(34.48%)，P0.。然而，值得注意的是，无B症状对胸腺瘤的阳性预测值(PPV)只有70.76%。
用Wilcoxon秩和检验评估SUVmax与肿瘤类型的关系。胸腺瘤和淋巴瘤的中位数SUVmax有显著差异：胸腺瘤4.35(IQR2.18，1.20-12.70)和淋巴瘤18.00(IQR9.60，7.50-37.60)，p0.(表2)。
Logistic回归模型被用来确定每个变量与胸腺瘤而不是淋巴瘤的诊断的独立关联性和判别准确性。目的是确定一个或多个特征是否可以高精度地识别谁最适合直接进行手术，而不需要进行针吸活检，而减少淋巴瘤的不必要手术的风险。
Logistic回归模型被用来确定哪组变量最能区分这两种肿瘤类型(表3)。仅包括纵隔SUVmax的胸腺瘤模型的比值比(OR)为0.48，95%CI为0.33-0.71，p0.。检验模型判别准确率的统计数据显示，98.6%的符合率，C统计量为0.99，最大重定标R平方为0.87。这些统计数据明显高于只包括临床标准(性别/年龄或B症状)的胸腺瘤模型，无论是单独还是联合使用。包含性别、年龄、B症状和SUVmax的模型并没有显著改变仅包含SUVmax的模型的OR(OR0.47；95%CI(0.31-0.71，p0.)。该模型的判别准确率统计结果如下：98.9%的符合率，C统计量为0.99，最大重标度R平方为0.89。因此，与单独的SUVmax相比，临床变量的添加似乎并没有提高模型的鉴别准确性。
经ROC分析，SUVmax为12.85是较理想的阈值。SUVmax≤12.85诊断胸腺瘤的敏感性为.00%(95%CI.00-.00%)，特异性为79.31%(95%CI65.52-93.10%)，阳性预测值为88.89%，阴性预测值为.00%(表4)。然后确定与胸腺瘤相关的阈值，该阈值提供.00%的特异性。这个阈值将允许一个安全的决定，在不进行活检的情况下进行手术切除，而发生淋巴瘤手术的风险非常小。这个“临床阈值”是SUVmax7.50：SUVmax低于此值的淋巴瘤可能性为0。因此，在我们队列中可切除的前纵隔肿块中，SUVmax7.50对胸腺瘤有%的阳性预测值。有很大比例的胸腺瘤，41/48(85.4%)低于这一阈值(表4，图3和补充图片)
意义
在这项研究的开始，人们假设，当表现为可切除的前纵隔肿块时，PET/CT可能作为极其重要且临床困难的鉴别胸腺瘤与淋巴瘤的有价值的帮助。我们发现，在这个队列中，这些肿瘤在PET/CT上的SUVmax与肿瘤诊断密切相关，并提供了很高的判别准确率。在我们的队列中，肿瘤SUVmax12.85高度提示前纵隔淋巴瘤，纵隔SUVmax7.5高度提示可切除胸腺瘤。这些结果表明，在这种情况下，PET/CT可能在胸腺瘤的诊断中发挥重要作用，并可能避免活检的需要(图4)。然而，鉴于这是一项回顾性的单中心研究，还需要做进一步的工作来验证这些结果。
我们同意Kent等人的观点，即对传统临床特征和CT影像特征的依赖导致淋巴瘤患者接受不适当的手术切除（约占“胸腺切除术”的4%）。我们队列中的一名患者在转到我们的机构接受进一步治疗之前，在外部机构接受了淋巴瘤的尝试切除。虽然活检可以用来区分胸腺瘤和淋巴瘤，但对于那些最终被发现患有胸腺瘤的人来说，活检可能会产生负面影响，包括增加胸膜植入和活检道肿瘤种植的风险。在我们的样本中，48例胸腺瘤中有21例接受了活检。
我们的Logistic回归模型表明，仅SUVmax在区分可切除的胸腺瘤和淋巴瘤方面具有很好的判别准确性。当加入其他临床变量(年龄、B症状、性别)时，模型的判别能力没有明显改善(C统计0.99比0.99)。显然，模型中最重要的因素是SUVmax。
然后使用ROC分析和我们认为更具临床相关性的方法来确定可能用于区分这两种诊断的理想的SUVmax阈值。在ROC分析中，诊断的理想阈值为SUVmax12.85。没有胸腺瘤的SUVmax值超过这一阈值。然而，SUVmax7.50是影响直接手术切除还是活检的最佳临床临界值。在我们的样本中，没有淋巴瘤的SUVmax值小于7.50。所有低于此阈值的肿块在病理上都被确定为胸腺瘤。
因此，这项研究表明，SUVmax7.50的孤立性前纵隔肿块很可能是胸腺瘤。如果从更大的(可能是多机构的)研究中证实了这一点，那么对于这些肿瘤，直接进行切除将是合适的。SUVmax12.85的肿块极有可能是淋巴瘤，因此预活检是合适的处理方法。SUVmax在7.50-12.85之间的肿块位于较不确定的范围内，我们认为也应该进行活检，以避免甚至少数淋巴瘤的不适当切除(表5)。
SUVmax7.50的阈值与之前文献中至少有一篇文章的阈值相似。Watanabe等人在一项单独的机构研究中，研究了使用PET来缩小前纵隔肿块的鉴别诊断范围，也建议阈值为7.50。
低于这个阈值，肿块更有可能是胸腺瘤或良性病因，超过这个阈值，肿块更有可能是更具侵袭性的肿瘤，如淋巴瘤或恶性生殖细胞肿瘤。然而，Zhu等人也在一项单一机构研究中建议，当比较胸腺上皮性肿瘤和前纵隔淋巴瘤时，SUVmax阈值为12.3。
虽然它可能是临床PET/CT报告中最常见的报道值，但一些人一直批评使用SUVmax作为PET/CT